革蘭陰性桿菌肺炎

革蘭氏陰性桿菌肺炎（呼吸內科）指克雷白桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌或綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌所致的肺炎，多數為繼發性肺炎。多見於年老體弱或原有慢性支氣管－肺疾患者，亦可通過機械呼吸器、霧化器或各種導管而感染。主要病理改變為肺葉實變或支氣管肺炎的融合性實變，引起組織壞死甚至多發性空洞，大多數見於下葉肺，半數以上為兩側性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔積液，甚至膿胸。診斷依靠分離出致病菌，血清抗體測定對診斷亦有幫助。治療上以套用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素為主

疾病概述

　醫院內獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機體免疫力嚴重減損時易於發病，住院患者使用機械呼吸、濕化器、霧化器及各種導管等均有可能引起細菌感染，但主要感染途徑為口腔吸入。肺外感染灶亦可隨血源將致病軍帶至肺部。 【症狀體症】：

革蘭陰性桿菌肺炎

1.起病急驟，寒戰、高熱，肺水腫和呼吸衰竭。呼吸道症狀多有胸痛、咳嗽。咳棕紅色粘稠膠凍狀痰為克雷白桿菌肺炎的特徵性表現。咳綠色膿痰者多為綠膿桿菌感染。暗灰痰有糞臭味為大腸桿菌感染。痰有腐敗性屍臭味多為厭氧菌感染。

2.急性重病容。

【診斷依據】：

1.在原有全身或肺部疾病基礎上出現重複感染或院內感染，臨床上有發熱、咳嗽、咳痰，重症者可有紫紺或休克表現，胸腔積液體徵。

2.血白細胞計數多數增加，但也可正常或減少。中性粒細胞增高可不明顯，但有核左移或中毒顆粒。

3.痰塗片或培養可找到革蘭氏陰性桿菌。

4.Ｘ線胸片可見膿密片狀陰影或伴空洞形成及胸腔積液現象。綠膿桿菌肺炎病變多呈兩側中、下肺野散在結節陰影。典型的肺炎桿菌大葉性實變多發生在右上葉，易形成不規則的透光區，葉間隙下墜，少數呈支氣管肺段分布。腸道革蘭氏陰性桿菌肺炎，常呈小葉分布。【治療原則】：

革蘭陰性桿菌肺炎

1.針對致病菌並結合藥敏試驗選用有效抗生素。

2.支援療法。

3.對症治療。

4.治療併發症。

疾病描述

1．全身或肺部慢性疾病患者，有長期套用抗生素。糖皮質激素，或用呼吸機、霧化器治療的病史。起病急驟，有寒戰、高熱，嚴重病例多伴有周圍循環衰竭、肺水腫和呼吸衰竭。呼吸道症狀多有胸痛、咳嗽．咳紅棕色粘稠膠腖狀痰為克雷白桿菌肺炎的特徵性表現，咳綠色膿痰者，多為綠膿桿菌感染。

革蘭陰性桿菌肺炎

2．體徵 急性重病容。部分患者血壓下降，肺部可有實變體徵或呼吸音減低和濕噦音。

3．治療 (1)一般治療。臥床休息，進易消化食物，並給予支持療法。鼻導管給氧。

(2)抗菌藥物治療。

症狀體徵

肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在於肺實變或病變融合，組織壞死後容易形成多發性膿腫，常雙側肺下葉均受累，若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

診斷檢查

　　從痰中或血中培養出致病菌可作為病原學確診。痰液採集後應在10分鐘內接種培養，多次培養出同一細菌，或作痰定量培養則臨床意義更大。為避免口腔常存菌的污染，可用塑膠導管經環甲膜從氣管內吸痰，或用纖維支氣管鏡從下呼吸道吸痰及通過防污染毛刷取樣作細菌培養。血清學檢查一般不能用於早期診斷，僅是一種回顧性診斷方法，或用於流行病學調查。

革蘭陰性桿菌肺炎

治療方案

治療革蘭陰性桿菌肺炎之前應作細菌的藥物敏感試驗，以便選擇有效藥物。院內感染的重症肺炎在未明顯致病菌之前，即應給予氨基糖苷類抗生素與半合成青黴素或第二、三代頭孢菌素。

綠膿桿菌肺炎病死率高達80％，適當聯合使用抗菌藥物可使之降至50％。根據細菌藥物敏感試驗來選用高度敏感的抗菌藥物是治療成敗的關鍵。目前對率膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β－內醯胺類、氨基糖苷類及氟號諾酮類。β－內醯胺類中抗綠包桿菌活性較高的有亞胺培南-西拉司丁鈉（亞胺硫黴素－西拉司丁鈉）、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、哌拉西林鈉等。氨基糖苷類抗生素如阿米卡星與妥布黴素對綠膿桿菌有較好效果。氟喹諾酮類中環丙沙星及氧氟沙星亦有一定抗綠膿桿菌活性。綠膿桿菌對β－內醯胺類及氨基苷類藥物有交叉耐藥的菌株較少，故經驗性治療多主張以該兩類攔河治療為佳。當病情較輕時，可用哌拉西林鈉或環丙沙星加妥布黴素；中毒以上病情時，則用第三代頭孢菌素（如頭孢他啶）加阿米卡星；嚴重患者或伴有免疫功能受損者可用亞胺倍南－西拉司丁鈉加阿米卡星；應注意氨基糖苷類抗生素有一定的腎、耳毒性，慎用於老年人或已有腎功能減退者，適當減量並密切檢測腎功能變化。

　　流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨苄西林（4－6g/d而，分次靜滴），或先與氯黴素（1－2g/d）聯用，後該為單用氨苄西林。氨基糖苷類抗生素與紅黴素聯用亦有協同作用，若感染嚴重，應及時改用頭孢噻肟鈉、頭孢他啶等第三代頭孢菌素。

藥物治療

治療腸桿菌科細菌肺炎（如大腸桿菌、產氣桿菌、陰溝桿菌等引起）時，亦應參考其藥物敏感試驗選擇用藥。通常用羧苄西林（8－12g/d）或哌拉西林鈉（6g/d）與一種氨基糖苷類聯用。頭孢噻肟鈉、頭孢他嘧等對腸桿菌亦有較強抗菌作用。

治療革蘭陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔。尚需注意營養支持、補充水分及充分引流痰液。

疾病預防

補充礦物質

　肺炎患者的體內往往會出現水分、電解質及酸鹼平衡失調。應給予含鐵豐富的食物，如動物的肝臟、蛋黃等；還有含銅量高的食物，如牛肝、麻醬、豬肉等；也可給予蝦皮、奶製品等高鈣食品。

秋梨膏

高熱者飲食

高熱病人宜進食清涼素淡、水分多、易吸收的食物，如果汁、米湯、綠豆湯等。退熱後，體質虛弱，但無嘔吐、腹瀉的病人，可給予流質飲食，同時增加瘦肉、豬肝、新鮮蔬菜、水果，以加強營養；食慾漸好者，可給予半流質飲食，如粥、軟面、菜泥等。

禁忌食物

1、肺炎高熱期，患者應忌食堅硬、高纖維的食物，以免引起消化道出血。

預防措施

2、禁食生蔥、大蒜、洋蔥等刺激性食品，防止咳嗽、氣喘等病情的加重。

病理生理

症狀

革蘭陰性桿菌肺炎致病機制的第一步是黏附，此菌通常黏附皮膚和黏膜表面，有關黏附的中介作用，在無蛋白質的環境下黏附作用是無特異性的，若有異物進入人體組織或血管，將迅速被基質蛋白所包圍。黏附作用中有兩種物質非常重要，一種是被稱為細胞間黏附素的線性同質聚糖N-乙醯氨基多聚葡萄糖；另一種是NOKD2蛋白質。去除多糖或蛋白質的基因會使同基因菌株的功能發生明顯改變，變異菌株仍有表面黏附能力，但喪失積聚功能，然後特異性機制介導細菌的粘連。在基質蛋白的表位和SE結構之間發生受體和配基的相互作用。第二步是積聚：細菌在表面增生並向其他細菌表面發展，這是由於一種細胞間黏附機制使革蘭陰性桿菌積聚生長為細胞群落。

症狀體徵

分子形式

1.症狀注意發熱、咳嗽、咳痰性狀及胸痛特點。典型者，肺炎鏈球菌肺炎咳鐵鏽色痰；金葡菌肺炎咳膿血痰；綠膿桿菌肺炎咳翠綠色膿痰；肺炎克雷伯桿菌肺炎咳磚紅色膠凍狀痰。 2.體檢注意濁音、呼吸音、濕噦音、語音傳導、口唇皰疹、出血性皮疹、皮膚膿癤、傷口感染等。

要注意血壓變化，有休克者可有體溫不升、嘔吐、腹瀉、煩躁、血壓下降、四肢厥冷。部分血壓下降患者早期可無明顯休克表現，應予注意。

治療方案

藥物治療

治療革蘭陰性桿菌肺炎之前應作細菌的藥物敏感試驗，以便選擇有效藥物。院內感染的重症肺炎在未明顯致病菌之前，即應給予氨基糖苷類抗生素與半合成青黴素或第二、三代頭孢菌素。

綠膿桿菌肺炎病死率高達80％，適當聯合使用抗菌藥物可使之降至50％。根據細菌藥物敏感試驗來選用高度敏感的抗菌藥物是治療成敗的關鍵。經常監測本地區、本單位綠膿桿菌的耐藥率及耐藥趨勢，是指導臨床醫師正確選擇抗菌藥物的重要依據。目前對率膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β－內醯胺類、氨基糖苷類及氟號諾酮類。β－內醯胺類中抗綠包桿菌活性較高的有亞胺培南-西拉司丁鈉（亞胺硫黴素－西拉司丁鈉）、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、哌拉西林鈉等。氨基糖苷類抗生素如阿米卡星與妥布黴素對綠膿桿菌有較好效果。氟喹諾酮類中環丙沙星及氧氟沙星亦有一定抗綠膿桿菌活性。綠膿桿菌對β－內醯胺類及氨基苷類藥物有交叉耐藥的菌株較少，故經驗性治療多主張以該兩類攔河治療為佳。當病情較輕時，可用哌拉西林鈉或環丙沙星加妥布黴素；中毒以上病情時，則用第三代頭孢菌素（如頭孢他啶）加阿米卡星；嚴重患者或伴有免疫功能受損者可用亞胺倍南－西拉司丁鈉加阿米卡星；應注意氨基糖苷類抗生素有一定的腎、耳毒性，慎用於老年人或已有腎功能減退者，適當減量並密切檢測腎功能變化。

流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨苄西林（4－6g/d而，分次靜滴），或先與氯黴素（1－2g/d）聯用，後該為單用氨苄西林。氨基糖苷類抗生素與紅黴素聯用亦有協同作用，若感染嚴重，應及時改用頭孢噻肟鈉、頭孢他啶等第三代頭孢菌素。

治療腸桿菌科細菌肺炎（如大腸桿菌、產氣桿菌、陰溝桿菌等引起）時，亦應參考其藥物敏感試驗選擇用藥。通常用羧苄西林（8－12g/d）或哌拉西林鈉（6g/d）與一種氨基糖苷類聯用。頭孢噻肟鈉、頭孢他嘧等對腸桿菌亦有較強抗菌作用。

治療革蘭陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔。尚需注意營養支持、補充水分及充分引流痰液。

食療方案

秋梨膏

板栗燒豬肉：

取板栗250克，瘦豬肉500克、鹽、姜、豆豉各少許，將板栗去皮，豬肉切塊，加鹽等調料，加水適量紅燒，熟爛即可。

奶湯鍋子魚：

取活鯉魚1尾，火腿片、玉蘭片、香菇片、蔥、姜、料酒、鹽、醋、奶湯(gp雞、鴨、肘子和骨頭燉的湯)適量，將鯉魚去鱗剖膛，除去內臟、洗淨後切成瓦塊狀與蔥姜一起投入炒勺顛翻幾次，加料酒、鹽等調料，然後加入奶湯，再加適量的火腿片、玉蘭片、香菇片、燉3分鐘即可食用。

秋梨膏：

取秋梨20個，紅棗1000克，鮮藕1500克，鮮姜300克，冰糖、蜂蜜適量。先將梨、棗、藕、姜砸爛取汁，加熱熬膏，入冰糖溶化後，再用蜜收膏，可早晚隨意服用。

薺菜薑湯：

取鮮薺菜i00克，鮮姜10克，鹽少許。將薺菜洗淨切碎，生薑切片，加清水4碗，煮至2碗，用食鹽調味，每日分2次服用，連服3日。

黃精煮冰糖：

取黃精30克，冰糖適量，將黃精洗淨，用清水發泡，置砂鍋內，再放人冰糖，加水適量，煎煮後飲湯，日服2次。

預後及預防

預防措施

1、補充礦物質：肺炎患者的體內往往會出現水分、電解質及酸鹼平衡失調。應給予含鐵豐富的食物，如動物的肝臟、蛋黃等；還有含銅量高的食物，如牛肝、麻醬、豬肉等；也可給予蝦皮、奶製品等高鈣食品。

2、高熱者飲食：高熱病人宜進食清涼素淡、水分多、易吸收的食物，如果汁、米湯、綠豆湯等。退熱後，體質虛弱，但無嘔吐、腹瀉的病人，可給予流質飲食，同時增加瘦肉、豬肝、新鮮蔬菜、水果，以加強營養；食慾漸好者，可給予半流質飲食，如粥、軟面、菜泥等。

流行病學

發病因子

①多發生在醫院內，且常與醫用裝置有關；

②以革蘭陰性桿菌為代表的CNS成為具重要臨床意義的病原菌，在血行感染中甚至超過金葡菌；

③無論是革蘭陰性桿菌抑或金葡菌耐藥程度均日益增多，即甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趨勢。張氏報導ICU病房的病原菌，在1997年8月至1999年7月的597份標本中，陽性標本236份，其中痰標本157份，各種引流液、膿性分泌物41份、深靜脈導管尖端、皮下、周圍皮膚與分泌物24份，中段尿10份，血4份，所有病原菌中革蘭陰性桿菌57份、占23%。在各種引流液和分泌物及導管標本中占相當大的比例，是導管相關性感染和外科術後感染的重要致病菌。其中革蘭陰性桿菌、腐生葡萄球菌、SE數量基本相當。在羅氏等統計的“217例難治性呼吸道感染臨床分析”的文章中，他們給“難治性"定的標準是常規治療(包括抗生素)3周無效、惡化、死亡，或半年內同一部位復發急性感染。在這種感染中，革蘭陰性桿菌也占有一定的比重，達8.2%(13/158)，僅次於金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌。