面頸部囊狀淋巴管瘤切除術

面頸部囊狀淋巴管瘤切除術：一種手術

手術名稱

面頸部囊狀淋巴管瘤切除術

別名

面頸部囊狀水瘤切除術；面頸部囊性淋巴管瘤切除術；面頸部囊性水瘤切除術；面頸部囊腫型淋巴管瘤切除術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部良性腫瘤手術/淋巴管瘤手術

ICD編碼

40.2901

適應症

囊性淋巴管瘤（又稱囊狀水瘤）一經診斷應儘早施行手術切除。但是，囊性淋巴管瘤常向頸深部擴展，包繞頸部重要解剖結構如神經、血管、氣管、食管等，向上可達顱底咽旁區，向下可伸展至胸腔縱隔，引起呼吸、吞咽困難。這些特點增加了手術的複雜性和危險性。因此，手術年齡應以2歲以上為宜。當囊性淋巴管瘤包繞胸段氣管、食管、肺尖和大血管時，切除胸腔內的腫瘤有相當大的困難性和危險性，特別是幼兒危險性更大。此類病例，可先切除頸部腫瘤，胸腔殘餘腫瘤可隨訪觀察，因胸腔殘餘腫瘤往往會自行萎縮。

禁忌症

2歲以下特別是體質瘦弱的嬰幼兒不宜手術。腫瘤合併感染或肺部合併感染者亦不宜手術。後一類患兒，應先作抗感染治療。

術前準備

囊性淋巴管瘤可引起喉和氣管移位，導致氣管內插管操作困難，故術前應請麻醉科會診，並需做好氣管切開術準備。術前配血備用。此外，還需做好一般常規術前準備，必要時行囊內穿刺，吸出少量囊液，並注入等量亞甲藍溶液染色，有利於手術中與正常組織鑑別。

麻醉和體位

一般採用氣管內插管全身麻醉。手術體位應取仰臥位，頭偏向健側，肩下墊一小枕。

手術步驟

1.切口

切口設計依腫瘤大小而異。如為大型腫瘤，應以腫瘤為中心，順皮紋方向作一橫向梭形切口。切口長度以及切除皮膚的多寡依腫瘤大小而定。一般切口的兩端應超出腫瘤邊緣少許，切除皮膚的範圍應嚴格掌握，僅切除過多的皮膚，不可過多切除。如腫瘤較小時，僅作一弧形切口即可，不必切除皮膚。

2.顯露腫瘤

沿切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，結紮並切斷頸外靜脈，即可顯露囊性淋巴管瘤淺面。繼而在頸闊肌深面分別向上方和下方剝離頸部皮瓣，剝離範圍以超過腫瘤邊緣為準，但向下剝離時，剝離至鎖骨上緣即可。然後切斷胸鎖乳突肌，並分別向上方和下方剝離胸鎖乳突肌。至此，腫瘤淺面完全暴露在視野之下。如果腫瘤位於胸鎖乳突肌後側和鎖骨上方的頸後三角內，則不必切斷胸鎖乳突肌，將其適當剝離並用拉鉤將其拉向內側顯露出腫瘤前界即可。

3.剝離腫瘤

腫瘤有完整的包膜，一般可在鎖骨上方，於腫瘤的下緣，緊貼包膜作銳性或鈍性分離。在頸深部，腫瘤往往包繞頸部重要解剖結構如頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、副神經等，甚至突入臂叢神經與肌腹之間，或向深部達胸膜頂的表面。因此，必須在直視下，分清並保護好這些重要結構後，再小心仔細地剝離腫瘤。在頸前部，腫瘤可包繞喉、氣管與食管，也需仔細分離，避免損傷這些重要結構。此外，喉返神經沿氣管與食管所形成的溝內上行，於環甲關節的後側穿入喉內，剝離此部位腫瘤時，慎勿損傷喉返神經。在上頸部，腫瘤往往包繞頸內、外動脈，舌下神經與二腹肌等重要結構，並可伸延至顱底，同樣需在明視下注意保護好這些重要結構後，細心剝離，直至完全摘除腫瘤。

4.創口處理

用生理鹽水沖洗創口後，仔細尋找出血點，並一一結紮，徹底止血。創口內放置橡皮片或半管引流條，分別縫合頸闊肌與皮膚。輕輕加壓包紮。

術中注意

術中應注意下述8個問題：

①因腫瘤表麵皮膚、皮下組織變薄，在切開皮膚、皮下組織時應注意避免切破瘤壁。

②因腫瘤腔壁菲薄，容易撕裂，在剝離囊腫時忌用器械夾持。一旦腫瘤腔壁剝破，需將裂口結紮，以防瘤內液體流出，瘤壁萎縮，給剝離操作帶來困難，同時可避免被鉗破的囊壁殘留，導致術後復發。

③分離腫瘤深面時，一定要耐心細緻地進行，慎勿損傷頸部重要神經、血管以及肺尖部胸膜等重要解剖結構。值得強調的是，頸內靜脈壁薄，顏色與囊性淋巴管瘤近似，而且囊壁常與頸內靜脈緊密相連，勉強分離有損傷頸內靜脈的危險，而且導致瘤壁殘留。因此，分離有困難者，可將頸動脈鞘切開後進行分離，將血管鞘與腫瘤一併切除。

④在氣管周圍分離腫瘤時，除需注意避免損傷鄰近重要解剖結構外，尚應注意避免氣管導管在氣管內上下移動以至從氣管內排出，造成窒息。

⑤剝離腫瘤時，一般應徹底剝淨，以防瘤壁殘留，導致術後復發。但是，勉強剝離有損傷重要解剖結構的危險時，可讓部分瘤壁殘留。但須用2%碘酒、75%乙醇塗搽殘留的瘤壁，或填入含有5%魚肝油酸酸鈉的紗布，以破壞其內膜，減少術後復發機會。

⑥腫瘤位置高達腮腺區時，術中有損傷面神經下頜緣支的可能，可先解剖面神經下頜緣支，加以保護，然後剝離腫瘤。

⑦囊性淋巴管瘤波及腋窩時，可根據幼兒的全身情況決定一次同時切除或分期施行手術。一次同時切除時，待腫瘤從鎖骨下血管分離出來後，將其推向腋窩，然後沿胸大肌下緣作一切口，行鈍性分離至腋窩，再將腫瘤自切口向外牽拉、剝離和切除。

⑧進入胸腔縱隔的腫瘤需要開胸手術切除，手術大而複雜，尤其對小兒更具危險性。對此類病例，可僅切除頸部腫瘤，在其基部作縫扎切斷，胸腔殘餘腫瘤讓其自行萎縮。此外，對生後幾個月的嬰兒，因腫瘤異常巨大導致呼吸困難而施行手術時，最好分期施行，即第1次切除腫瘤的一部分，3個月後，再做第2次手術。

術後處理

面頸部囊狀淋巴管瘤切除術術後常規套用抗生素預防感染。並套用止血藥物，以減少滲血。術後24～48h拔除橡皮引流條。拔除後仍須輕輕加壓包紮，但不能影響患兒呼吸。術後發現創腔積液時，要及時排空積液。術後7～9d拆線。如填入魚肝油紗布於殘留囊內，則需在術後3～5d內抽除。

併發症

面頸部囊狀淋巴管瘤切除術主要併發症為頸部重要解剖結構損傷和囊壁殘留導致術後復發。其預防措施見術中注意要點所述。此外，還須防止上呼吸道梗阻和肺炎的發生。特別是當腫瘤包繞喉、氣管與食管或嬰幼兒已有呼吸困難時，應先作氣管造口，然後施行手術切除腫瘤。