基本介紹
電除顫,適應症,禁忌症,選用理由,選擇,自動體外除顫,公眾啟動除顫,效果評價,“除顫指征”,“無除顫指征”,急救系統,心律轉復,能量,電復律,“潛伏”室顫,心前叩擊,盲目除顫,工作原理,兩電說明,操作步驟,注意事項,併發症,
電除顫
是以一定量的電流衝擊心臟使室顫終止的方法。如果已開胸，可將電極板直接放在心室壁上進行電擊，稱胸內除顫。將電極板置於胸壁進行電擊者為胸外除顫。
適應症
電除顫儀適於轉復各類異位快速心律失常，尤其是藥物治療無效者。轉復心室顫動、心房顫動和撲動，可首選電除顫；轉復室性和室上性心動過速，則多先用藥物或其他治療，無效或伴有顯著血流動力障礙時套用本法；性質未明或並發於預激綜合徵的異位快速心律失常，選用藥物常有困難，宜用同步電復律治療。電復律治療異位性快速心律失常即時轉復成功率在室性心動過速和心房撲動幾乎達到100%，室上性心動過速和心房顫動則分別為80%和90%左右。
禁忌症
- 慢性心房顫動，病程>1年。
- 慢性風濕性心臟病患者，左心房內徑>45mm，或者嚴重心功能不足。
- 合併洋地黃中毒或嚴重電解質紊亂（例如低血鉀）。
- 風濕活動期或者心肌炎急性期。
- 未能有效控制或糾正心房顫動的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺炎等）。
- 檢查發現心房內血栓或血栓栓塞史。
- 電復律後，患者不能耐受長期抗心律失常藥物治療。
- 既往二次電復律成功，並且服用維持竇性心律的抗心律失常藥物，但短期內心房顫動復發。
- 合併高度或完全性房室阻滯，或病態竇房結綜合徵（已安裝起搏器者除外）。
- 慢性心房顫動患者不能接受抗凝治療者。
選用理由
早期進行電除顫的理由:① 室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;② 室顫最有效的治療是電除顫;③ 除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④ 室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。因此,儘早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環。
選擇
自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形 。不同的波形對能量的需求有所不同,單相波形電除顫:臨床上首次即除顫能量選擇為360J。
自動體外除顫
由於醫院使用的除顫設備難以滿足現場急救的要求,80年代後期出現的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復甦成功率提高了2~3倍,對可能發生室顫危險的危重病人實行AED的監測,有助於及早除顫復律。
公眾啟動除顫
“公眾啟動除顫”(PAD)能提供這樣的機會,即使是遠離EMS急救系統的場所,也能在數分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。PAD要求受過訓練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。
效果評價
研究表明,電擊後5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規定是根據電生理研究結果而定的,成功除顫後心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易於監測。第1次電除顫後,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價值的依據;監測電擊後第1分鐘內的心律還可提供其他信息,如是否恢復規則的心律,包括室上性節律和室性自主節律,以及是否為再灌注心律等。 摘自： 醫 學教 育網
“除顫指征”
如重新出現室顫,3次除顫後,病人的循環體徵仍未恢復,復甦者應立即實施1分鐘的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然後再行1分鐘的CPR,並立即檢查循環體徵,直至儀器出現“無除顫指征”信息或實施高級生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過程中檢查循環情況,因為這會影響儀器的分析和電擊,快速連續電擊可部分降低胸部阻抗,提高除顫效果。
“無除顫指征”
無循環體徵:AED儀提示“無除顫指征”信息,檢查病人的循環體徵,如循環未恢復,繼續行CPR,3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行1~2分鐘的CPR後,需再次行心律分析,心律分析時,停止CPR。
循環體徵恢復:如果病人循環體徵恢復,檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置於復甦體位,除顫器應仍連線在病人身體上,如再出現室顫,AED儀會發出提示並自動充電,再行電除顫。
急救系統
心血管急救(ECC)系統可用“生存鏈”概括,包括4個環節:① 早期啟動EMS;② 早期CPR;③ 早期電除顫;④ 早期高級生命支持。臨床和流行病學研究證實,在這4個環節中,早期電除顫是搶救病人生命最關鍵一的環。
早期電除顫的原則是要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器,並有義務實施CPR。急救人員都應接受正規培訓,急救人員行基礎生命支持的同時應實施AED。在有除顫器時,首先實施電除顫,這樣心臟驟停病人復甦的成功率會顯著提高。使用AED的優點包括人員培訓簡單,培訓費用較低,而且使用時比傳統除顫器快。早期電除顫應作為標準EMS的急救內容,爭取在心臟停搏發生後院前5分鐘內完成電除顫。
心律轉復
能量
電復律
電復律時電流應與QRS波群相同步,從而減少誘發室顫的可能性,如果電復律時正好處在心動周期的相對不應期,則可能形成室顫。在轉復一些血液動力學狀態穩定的心動過速,如室上性心動過速、房顫和房撲時,同步除顫可避免這種併發症的發生。
“潛伏”室顫
對已經停跳心電圖成直線的心臟行除顫並無好處,然而在少數病人,一些導聯有粗大的室顫波形,而與其相對導聯則僅有極微細的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能會出現一條直線類似於心臟停搏,在2個以上的導聯檢查心律,有助於鑑別這種現象。
心前叩擊
盲目除顫
盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進行除顫,已很少使用,這是由於自動除顫器有自動心臟節律分析系統可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監測做出判斷。
臨床和流行病學研究都證實,無論在院內還是院前,建立高效的ECC體系,要求每個環節間緊密連線,環環相扣,不能有任何疏漏。早期自動體外除顫是搶救病人生命的關鍵一環,早期電除顫的原則要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器,對有義務實施CPR救治的救助人員都應接受正規培訓,並授權急救人員可以實施電除顫。
工作原理
用較強的脈衝電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電擊除顫或電復律術。起搏和除顫都是利用外源性的電流來治療心律失常的，兩者均為近代治療心律失常的方法。心臟起搏與心臟除顫復律的區別是：後者電擊復律時作用於心臟的是一次瞬時高能脈衝，一般持續時間是4～10ms，電能在40～400J（焦耳）內。用於心臟電擊除顫的設備稱為除顫器，它能完成電擊復律，即除顫。當患者發生嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等，往往造成不同程度的血液動力障礙。尤其當患者出現心室顫動時，由於心室無整體收縮能力，心臟射血和血液循環終止，如不及時搶救，常造成患者因腦部缺氧時間過長而死亡。如採用除顫器，控制一定能量的電流通過心臟，能消除某些心律紊亂，可使心律恢復正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療。
單向除顫儀
單向除顫儀原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。
一般心臟除顫器多數採用RLC阻尼放電的方法，其充放電基本原理如圖6-1-1所示。
電壓變換器是將直流低壓變換成脈衝高壓，經高壓整流後向儲能電容C充電，使電容獲得一定的儲能。除顫治療時，控制高壓繼電器K動作，使充電電路被切斷，由儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯諧振衰減振盪電路，即為阻尼振盪放電電路，通過人體心臟的電流波形如圖6-1-2所示。
實驗和臨床都證明這種 RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，並且對人體組織損傷小。如前所述，放電時間一般為 4～10ms，可以適當選取L、C實現。電感L應採用開路鐵芯線圈，以防止放電時因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對操作者和病人都有意外電擊危險，因此必須防止錯誤操作和採取各種防護電路。
心臟除顫器除了應有上述充電電路和放電電路以外，還應有監視裝置，以便及時檢查除顫的進行和除顫效果。監視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器螢光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進行監視；另一種是如心電圖機一樣的自動記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動描記在記錄紙上，達到監視目的。當然，有的同時具有上述兩種裝置，既可以在螢光屏上觀察波形，又可以把波形自動描記下來。
兩電說明
心臟電復律：cardiaoversion除顫 ：defibrilation
兩者指利用高能電脈衝直接或經胸壁作用於心臟，消除異位心律失常，恢復竇性心律的方法
電復律 ：主要用於心房顫動、室上性或室性心動過速 用同步
除顫 ：心室顫動（與撲動） 可以用非同步
電復律與除顫必備的兩個條件：
1、竇房結功能必須正常； 2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極
同步電復律：脈衝電流應落在R波的下降支上；如落在T波頂峰前20~30ms以內的易損期上，易誘發心室顫動
非同步除顫、：任何時間放電，消除心室顫動
除顫和電復律電流：是將60HZ的交流電轉變為4~7kVd的高壓直流電，儲存於16~32UF的電容中，在2~4ms以內向心臟放電，功率可達360~400焦耳
同步電復律的使用方法：
⑵復律當天禁食
⑶監測心電圖和血壓
⑷適當套用異丙酚、依託眯酯等麻醉藥
⑸方式 房顫、室上性和室性心動過速採用同步復律
⑹能量 : 體外復律100-150J(房撲 25-50J)，以後每次增加50-100J
⑺電極放置：負極（Apex）放於心尖區，正極(Stenal)放於胸骨右緣第二肋間
⑻採用同步放電，重複進行時，每次間隔3分鐘以上，3~4次為限，最大能量<300~400焦耳
除顫使用方法：
⑴除顫器要經常檢查，充足電池以備急用，胸內除顫電極板需消毒（分成人與小兒）
⑵測試：將除顫器充電50ms，先機內放電，指針回到零點，說明機器正常，一些機器也可以在電極板中間夾一塊肥皂進行放電測試
⑶電極板的放置：基本同復律相同，胸內除顫電極板要壓在心臟左右兩側
⑷能量：從小開始，胸外100-300J,小兒2J/kg，胸內10-30J,小兒5-20J
雙相波除顫：美國心臟病協會支持首次除顫採用低能量（150J），不逐級增加的雙相波除顫方法，有安全、有效、除顫後復法率低的特點。
操作步驟
1、作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品。
2、病人平臥於木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。
3、術前常規作心電圖。完成心電記錄後把導聯線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。
4、連線除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導聯進行示波觀察。
5、按要求麻醉。
6、按要求放置電極板。
7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連線的儀器設備以免觸電。
8、放電。
9、電擊後即進行常規導聯心電圖，並進行心電、血壓、呼吸和意識的監測，一般需持續ld。
10、室顫時，不作術前準備，不需麻醉，儘快實施非同步電擊除顫。
注意事項
2.電擊時電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發生皮膚燒灼。
3.觸電早期（3～10分鐘內）所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注。
4.許多患者方面因素和操作因素將影響除顫的結局。患者方面的因素包括除顫前室顫和CRP的時間、心肌的功能狀態、酸鹼平衡、缺氧和套用某些抗心律失常藥。除顫成功率有時可經套用某些藥物如腎上腺素而提高。操作因素包括時間、除顫電極位置、電能水平和經胸阻抗等。
a.時間影響：除顫成功最重要的因素是時間，從室顫開始到除顫的時間越長，成功可能越小。及早開始恰當的CRP可以增加除顫成功的可能，可以延長除顫得以成功的時限，但CRP並不能終止室顫。
b.電極位置的影響：除顫成功的第二個重要的因素是電極的位置，兩個電極的安置應使心臟（首要是心室）位於電流的徑路中。
c.電能：常規的單向波除顫電能為成人首次200J，若首次除顫未能成功，則第二次除顫可用200-300J，而第三次和以後的除顫，則宜用360J；雙相指數截斷波（BTE）用150-200J。假如在成功的除顫後再發生室顫，則可用前次使患者室顫轉復的電能。成人的體重並非是影響除顫電能需要量的重要因素，兒童除顫時所需電能則比成人低。兒童心室顫動很少見，在兒童終末期心律失常中約少於10%。如為室顫，則建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以後的電擊能量宜倍增。
d.經胸阻抗（TTI）：TTI是除顫成功的第四個重要因素。成功的除顫需有足夠的電流通過胸部使處於危急狀態的心肌除極。TTI以歐姆測定，表示電流通過身體的阻力，阻力越大，則電流越小，電擊的能量和TTI決定確切到達心臟的電流量。雖能選擇正確的電擊能量，除顫技術也必須正確，以克服胸阻抗和釋放的能量最大限度地到達患者。
併發症
- 心律失常：室顫或者心動過緩
- 呼吸抑制、喉痙攣：可能由鎮靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起。
- 低血壓：電擊後的短時降低或心肌損傷有關。
- 心肌損傷：可發生急性肺水腫，心肌酶升高。
- 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療。
- 皮膚燒傷：由電極板與皮膚連線不緊密所致。
