研究意義
傳統的電氣運行事故分析側重於尋找直接原因和主要原因。對間接原因和基礎原因分析得很少。因而難免忽視了一些更為根源的誘因。分析事故的目的是為了找到可以接受的原因來解釋所有後果或影響,從而獲得預防事件重複發生的措施、方案。如果不能支持原因和現象間的清楚區別,其分析結果必然不充分。如何進行已發生事故的深層次誘因分析,是改善安全管理工作、避免同類型事故再次發生的重要環節。切實提高變電所的安全管理水平,杜絕事故發生已刻不容緩。事故因果繼承原則揭示了事故發生原因的層次性和因果相關性,使人們可以從事故發生的表象看到深層次的真相。通過事故調查分析,依據事故因果繼承原則探求事故發生的因果關係,搞清事故發生的直接原因、間接原因、主要原因以至基礎原因,對於預防事故發生具有積極作用。
事故原因分析
在分析
事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
事故調查人員應注重導致事故發生的每一個事件,同樣要注意各個事件在事故發生過程中的先後順序。
在事故原因分析時通常要明確以下內容:
(1)在事故發生之前存在什麼樣的不正常。
(2)不正常的狀態是在哪兒發生的。
(3)在什麼時候首先注意到不正常的狀態。
(4)不正常狀態是如何發生的。
(5)事故為什麼會發生。
(6)事件發生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發生順序。
在進行事故調查原因分析時,通常按照以下步驟進行分析:
(1)整理和閱讀調查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析:受傷部位,受傷性質,起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態,不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。
事故間接原因簡介
事故的間接原因,則是指使事故的直接原因得以產生和存在的原因。
(1)技術上和設計上有缺陷。
指從安全的角度來分析,在設計上和技術上存在的與事故發生原因有關的缺陷。包括工業構件、建築物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、控制方法、維修檢查等在設計、施工和材料使用中存在的缺陷。這類缺陷主要表現在:在設計上因設計錯誤或考慮不周造成的失誤;在技術上因安裝、施工、製造、使用、維修、檢查等達不到要求而留下的事故隱患。
(2)教育培訓不夠。
指形式上對職工進行了安全生產知識的
教育和培訓,但是在組織管理、方法、時間、效果、廣度、深度等方面還存在一定差距,職工對安全生產方針政策、法規和制度不了解,對安全生產技術知識和勞動紀律沒有完全掌握,對各種設備,設施的工作原理和安全防範措施等沒有學懂弄通,對本崗位的安全操作方法、防護方法、生產特點等一知半解,應付不了操作中遇到的各種安全問題,對安全操作規程等不重視,不按規章制度操作,以致不能防止事故的發生。
(3)身體的原因。
包括身體有缺陷。如眩暈、頭痛、高血壓等疾病,近視、耳聾、色盲等殘疾,身體過度疲勞、酒醉、藥物的作用等。
(4)精神的原因。
包括怠慢、反抗、不滿等不良態度,煩躁、緊張、恐怖、心不在焉等精神狀態,偏狹、固執等性格缺陷等。此外。興奮、過度積極等精神狀態也有可能產生不安全行為。
(5)管理上有缺陷。
包括勞動組織不合理,企業主要領導人對安全生產的責任心不強,作業標準不明確,缺乏檢查保養制度,人事配備不完善,對現場工作缺乏檢查或指導錯誤,沒有健全的操作規程,沒有或不認真實施事故防範措施等。事故統計表明,85%左右的事故都與管理因素有關。因此可以說,管理因素是事故發生乃至造成嚴重損失的最主要原因。
(6)學校教育的原因。
是指各級教育組織中的安全教育不完全,不徹底等。學校素質教育中應包括安全素質。而且學校老師的思想,觀點對學生的影響甚至終生都難以消除。
(8)社會歷史原因。
包括有關安全法規或行政管理機構不完善,人們的安全意識不夠等。