在2010年全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導幹部深化醫藥衛生體制改革專題研討班上，李克強副總理作了重要講話，國務院醫改辦與各省政府簽訂了2010年醫改目標責任書。各級人社部門要堅持保基本、建機制、可持續的原則，鞏固和擴大基本醫療保障覆蓋面等成果，落實提高保障水平等各項政策措施，著力創新完善經辦管理服務、加強醫療服務和醫療保險基金監管的體制機制，推進城鄉統籌、市級統籌和門診統籌。
基本介紹
- 中文名：關於做好人社系統承擔的2010年度醫療衛生體制改革工作的通知
- 發布單位：人社部
- 發布時間：二○一○年六月十七日
- 相關檔案：人社部發〔2010〕42號
基本信息,鞏固和擴大基本醫療保障覆蓋面,進一步提高基本醫療保障水平,加強醫療服務管理,加強基本醫療保險基金管理,改進醫療保險經辦服務,其他相關改革,
基本信息
人社部發〔2010〕42號
各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局
為切實貫徹落實李克強副總理講話精神，全面完成《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作》中涉及我部職能的各項任務，現就有關問題通知如下：
鞏固和擴大基本醫療保障覆蓋面
（一）努力完成擴面任務。要摸清底數，分解指標，將參保擴面列入各級政府的績效考核指標體系。要進一步加大宣傳力度，採用人民民眾喜聞樂見的方式，提高醫療保障的知曉率。要充分發揮基層勞動保障服務平台的作用，通過分片包乾等辦法，將擴面任務落實到人，確保任務完成。已完成擴面任務的省份要再接再厲，爭取將更多的人納入醫保。
（二）著力解決重點人群的參保問題。各省要在將關閉破產國有企業退休人員全部納入職工醫保的基礎上，就如何統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工的醫療保障問題對所屬統籌地區提出工作要求，並制訂考核方案，力爭年底前將領取養老金的退休人員全部納入城鎮基本醫療保險，實現關閉破產企業退休人員醫保待遇與企業脫鉤。將選擇參保政策落到實處，加大力度推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工等人群參保。
（三）探索建立引導連續參保的長效機制。要結合當地實際，積極創新，採取繳費和待遇掛鈎等方式，促進連續參保。加強基層社會保障平台建設，把服務網路延伸到街道、鄉鎮，並充分發揮社區、就業管理部門、學校等單位的作用，制訂適應全民醫保要求的全面、便利的參保登記辦法。要探索發揮銀行等金融機構的作用，為參保人代扣代繳醫療保險費。
進一步提高基本醫療保障水平
（一）落實新醫改各項提待政策。各省要統籌安排，分類指導，注重均衡不同統籌地區、不同參保人群的待遇水平，著力促進社會公平。要充分利用財政提高居民醫保補助標準的有利時機，在認真測算的基礎上，按照“以收定支、收支平衡”的原則，優先解決提高參保居民的住院待遇標準。要根據各地實際，逐步將符合條件的治療性康復項目納入醫療保險支付範圍。
（二）進一步提高住院保障水平。原則上各地居民醫保的政策範圍內住院費用報銷比例特別是二級以下醫療機構的住院費用報銷比例要達到60%以上，統籌基金最高支付限額要達到居民可支配收入的6倍以上。財政補助水平分兩年到位的地區，可以在2011年完成提待指標，但今年要出台相關政策。在整體提高住院待遇水平的同時，要重點向困難人群和大病患者傾斜，切實減輕他們的醫療費用負擔。積極配合民政部門做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫療保障試點工作。
（三）積極穩妥推進居民醫保門診統籌工作。各省要從實際出發，按照國務院醫改辦的要求確定本省開展門診統籌的地區，指導地方做好方案，不單建基金，不建個人賬戶，探索適宜的管理方法，確保基金安全。要堅持基本保障，避免變成福利補償；堅持從人民民眾反映負擔較重的多發病、慢性病起步，逐步擴大支付範圍；堅持依託基層醫療衛生資源，引導參保人員到基層醫療衛生機構就醫。
加強醫療服務管理
（一）完善付費方式。積極發揮醫保在醫療服務監管中的主導作用。從基本國情和當地實際出發，在認真總結過去付費經驗的基礎上，逐步轉變單一付費方式，積極探索完善按人頭、按病種、按總額預付等多種支付方式。通過改革付費方式，實現機制轉換，充分發揮醫保付費方式在引導和監管醫療服務行為上的機制效應，激勵醫療機構和醫務人員規範醫療服務行為。在實行其他付費方式時，要根據當地以往實際發生的醫療費用水平進行測算，通過談判的方式合理確定支付標準。積極探索不同付費方式下的醫療服務監管重點，應要求有關部門和機構制定相應的臨床診療路徑、出入院標準等服務質量標準。通過嚴格協定管理，既要以機制轉換解決按項目付費條件下的多檢查、多開藥、開貴藥問題，也要防止其他付費方式下分解住院、分解處方或降低醫療服務質量的現象，切實維護參保人的權益。
（二）引導利用基層醫療服務。將符合條件的醫療機構納入定點範圍，促進不同性質不同類別的醫療機構公平競爭。幫助基層醫療機構完善管理，將符合條件的基層醫療機構儘可能地納入醫保定點範圍。提高醫保基金對定點基層醫療機構的支付比例，引導參保人員充分利用基層醫療衛生服務，並逐步探索完善基層醫療機構和醫院雙向轉診辦法。
（三）做好藥品目錄調整工作。各省要做好本省新版《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的調整發布工作，及時調整更新藥品信息資料庫，確保新版藥品目錄按時順利實施以及基本藥物的報銷，基本藥物報銷比例應明顯高於非基本藥物。
（四）探索建立談判機制。探索建立經辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制，通過協商談判，選擇質量好、價格合理的產品或服務，有效控制醫療服務成本。醫療保險經辦機構要積極參與基本醫療服務價格制定，通過與定點醫療機構協商談判，合理確定費用標準、服務內容、考核指標等各項標準。
加強基本醫療保險基金管理
（一）明確醫保基金性質。醫保基金必須專款專用，切實用於保障參保人員的基本醫療需求。各地要通過購買服務的方式大力支持基層醫療衛生機構改革，促進基本藥物制度的建立和實施，但不得改變醫保基金的性質和用途，不得用醫保基金直接補助或變相補助醫療機構實行零差率後減少的收入。
（二）實行收支預算管理。落實《國務院關於試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號）精神，與建立醫保基金風險預警制度相結合，實現基金平衡的動態調控，進一步提高基金使用效率。統籌地區統籌基金累計結餘在6至9個月平均支付水平的，應當編制基金平衡預算；超過15個月平均支付水平的，當年可編制赤字預算；低於3個月或出現當期收不抵支的，要認真查找原因，通過加強支出管理、改革結算方式、調整費率等方法，合理控制費用增長，保證基金收支平衡。同時做好實施“五緩四減三補貼”政策對醫保基金影響的評估工作。
（三）提高統籌層次。按照統一繳費和待遇政策、基金統籌調劑使用、統一經辦管理流程、統一管理服務網路的要求，促進縣級統籌向市級統籌過渡。同時充分發揮縣級經辦機構在醫療保險籌資和管理中的作用，處理好擴大就醫範圍與合理控制醫療費用的關係。有條件的地區，可探索建立省級醫療保險基金調劑金，逐步實現省級統籌。
（四）確保基金安全。由人力資源社會保障部門管理新農合的地區，要做好移交前的基金審核工作，移交後要加強基金監管，確保新農合政策的延續性和穩定性，確保不降低參合人員待遇。探索委託有資質的商業保險公司經辦醫療保障管理服務的地區，在委託過程中要保證基金安全，涉及醫療保險基金管理、信息管理等工作不得委託。組織做好醫保基金專項稽查工作，加大對醫療機構騙保行為的懲處力度，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防範醫保基金管理使用風險。
改進醫療保險經辦服務
（一）努力實現醫療費用即時結算。進一步提高管理水平，確保參保人員住院費用除個人應付部分外全部由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，門診費用根據各地個人賬戶和門診統籌的相關規定，也要努力實現直接結算。探索通過經辦機構撥付周轉金或預付醫療費用等辦法，逐步規範定點醫療機構對參保病人收取住院押金的數額，要求對醫保基金支付部分原則上不再收取押金，切實減輕參保人員的負擔。全面推進生育醫療費與醫療機構直接結算，探索按病種付費，杜絕將醫療費包乾發放給個人的做法，做到在規定的範圍內個人不負擔醫療費。
（二）做好異地就醫醫療服務管理和醫療保障關係轉移接續工作。加快推進省內聯網結算，解決參保人員同省跨市異地就醫問題；建立區域協作機制，解決參保人員跨省異地就醫問題。實施方案要報送部社保中心備案。經辦機構要指定視窗、指定專人，明確流程，加強溝通協調，做好流動就業人員基本醫療保障關係轉移接續工作。
（三）進一步完善醫療保險信息管理系統。要根據全民醫保和新醫改各項政策落實需求，結合“金保工程”建設，加快完善醫療保險管理信息系統，將信息網路向街道、社區延伸，實現與定點醫療機構數據信息實時交換，為參保人員參保繳費和醫療費用結算提供便捷服務。按照“一卡多用、全國通用”的要求，加快發行全國統一規範的社會保障卡，實現參保人員持卡就醫、即時結算。已經有醫保卡的地區，要逐步向全國統一規範的社會保障卡過渡。
其他相關改革
（一）推進和完善聘用制度。醫療衛生事業單位聘用契約簽訂率應達到90%以上。在崗位空缺時，要通過公開招聘或者競聘上崗方式擇優聘用人員。抓好聘用契約的日常管理，實現人員能進能出，能上能下。要以聘用契約和崗位職責為依據、以工作績效為重點、以服務對象滿意度為基礎，建立健全考核辦法，並將考核結果作為調整人員崗位、收入分配以及解聘續聘的基本依據，切實做到按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理。
（二）認真做好醫療衛生事業單位崗位管理實施工作。各地要抓緊推進醫療衛生事業單位崗位管理實施工作。年內基本完成公立醫院崗位設定管理實施工作，保證專業技術崗位占主體，不低於單位崗位總量的80%，醫、藥、護、技各職種應根據時間工作需要，結合有關標準和規定科學設定。
（三）落實績效工資政策。各省（除西藏外）要在6月底前將本省公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資的意見報相關部門備案，確保年底前公共衛生事業單位和已實施基本藥物制度的基層醫療衛生事業單位的績效工資基本兌現到位。其他基層醫療衛生事業單位實施績效工資，要結合本地基本藥物制度推進進度，在確保平穩實施的基礎上，由各地政府統籌考慮，儘早實施，並從2009年10月1日起兌現。
（四）配合做好以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的啟動實施工作。開展全科方向、專科方向住院醫師規範化培訓。根據崗位要求，編制工作人員培訓計畫，大力開展醫療衛生人才業務知識和專業技能培訓。鼓勵和引導醫療衛生人才到基層服務，健全基層醫療衛生人才使用機制。
二○一○年六月十七日
