銀川市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法

銀川市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法，2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務會議通過。

【發布單位】82805
【發布文號】
【發布日期】2000-06-09
【生效日期】2000-06-09
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】

銀川市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法

（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務會議通過）

為加強職工就醫管理，規範定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，合理利用衛生資源，根據《銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》），制定本辦法。

普通門診住院管理

一、職工持《銀川市職工基本醫療保險卡》（IC卡）在定點醫療機構門診就醫購藥，憑IC卡和本人身份證在定點醫療機構辦理住院手續。職工也可持定點醫療機構開具的處方在定點零售藥店購藥。

二、職工門診、住院使用的藥品須在國家和自治區基本醫療保險藥品目錄範圍。其中，住院使用乙類目錄藥品的費用，職工自付30%，社會統籌醫療保險基金支付70%。使用超出基本醫療保險藥品目錄的藥品費用，個人醫療帳戶及社會統籌醫療保險基金不得支付（自治區基本醫療保險藥品目錄未出台前，暫執行自治區公費醫療藥品目錄）。

三、職工住院的醫療費用，按《暫行規定》第三十九條規定的辦法支付。職工辦理住院手續時，定點醫療機構除收取應由職工個人自付的住院起付額等費用外，還應根據診治需要預收相當於醫療費用15%左右的押金。住院床位費及門（急）診留觀床位費暫執行自治區醫療收費標準。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目管理

四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目是指國家和自治區基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的檢查和治療項目。

五、基本醫療保險支付部分費用的檢查項目主要包括核磁共振成像裝置（MRI）、CT（不含電子束CT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒儀。

六、基本醫療保險支付部分費用的治療項目主要包括：
1、血液透析、腹膜透析；
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；
3、心臟雷射打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目；
4、安裝心臟起搏器、置換人工關節、人工晶體、血管支架等；
5、體外震波碎石、高壓氧治療；
6、醫療直線加速器、立體定向放射裝置。

七、職工住院需做以上檢查治療，由定點醫療機構主治醫師填寫申請單（複式），科室主任簽署意見，定點醫療機構醫保部門登記後進行。其中，治療項目須報銀川市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保基金中心）批准。搶救病人等緊急情況除外，但必須在10天內補辦手續，否則全部費用自理。

八、職工住院進行以上檢查、治療的費用，個人負擔30%，社會統籌醫療保險基金支付70%。

九、不符合基本醫療保險規定的診療項目費用，基本醫療保險基金不予支付。

轉診轉院管理

十、職工因病確需轉往區外醫療機構診療的，執行區、市衛生行政部門關於區外轉診、轉院的規定。由寧夏醫學院附屬醫院、自治區人民醫院或銀行市第一人民醫療開具轉診轉院單，經市醫保基金中心同意，方可轉往區外醫療機構診療（危重病人可先轉診轉院後補辦手續）。

十一、轉診、轉院條件：經多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業務的；病情嚴重需要轉院治療的病員。

十二、區外轉診、轉院的醫療費用，先由職工自付轉出定點醫療機構住院起付標準的起付額，其餘部分社會統籌醫療保險基金支付70%，個人負擔30%。

十三、區外轉診、轉院，只能按病情選擇一所公立醫療機構，如需轉第二所醫療機構，必須有第一所醫療機構的轉診證明。轉診、轉院期限一般為30天，最長為三個月；超過三個月的，需按有關規定辦理延期手續。未補辦手續的，超過規定期限所發生的醫療費用，市醫保基金中心不予核銷。

十四、市醫保基金中心每半年對寧夏醫學院附屬醫院、自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院的轉院職工進行統計，原則上不得超過參保職工在本院住院人次的5‰。凡年平均轉院超過5‰，每轉出一例，相應扣減該院一個人次預算定額的60%。

十五、未經批准自行轉診、轉院者，其就醫所發生的全部醫療費用，個人醫療帳戶及社會統籌醫療保險基金均不得支付。

家庭病床管理

十六、職工因癱瘓、腫瘤晚期及其它疾病需系統治療，到定點醫療機構就醫有困難的，由本人申請，定點醫療機構科室主任簽署意見，出具家庭病床證明及病歷，經定點醫療機構醫保部門審核後，報市醫保基金中心批准，可設立家庭病床。年度內設立家庭病床最長時間不超過三個月。

十七、家庭病床醫療費用實行定額管理，每人每月定額600元。設立家庭病床時，職工須自付定點醫療機構住院起付標準50%的起付額，並預交押金。起付額以上定額以下的醫療費用，社會統籌醫療保險基金支付85%，職工負擔15%。超過定額的醫療費用，社會統籌醫療保險基金不予支付。

十八、在家庭病床診療中，醫患雙方應嚴格執行基本醫療保險的各項規定。設立家庭病床期間，除病情變化確需診療外，不得在其它定點醫療機構就醫。否則，市醫保基金中心不予核銷醫療費用。

駐外及其他人員醫療管理

十九、參加銀川市基本醫療保險的職工，因公外出（駐外、學習、考察等）期間，因急診、急救住院發生的醫療費用，按銀川市定點醫療機構住院平均預算定額標準予以支付。定額標準以下的，按實行住院醫療費用支付；超出定額標準以上的部分，由用人單位和職工合理負擔。

二十、經用人單位批准探親的職工，探親期間因急診、急救住院發生的醫療費用，按銀川市定點醫療機構住院平均預算定額標準予以支付。定額標準以下的，按實際住院醫療費用支付；超過定額標準的，社會統籌醫療保險基金不予支付。

二十一、參加銀川市基本醫療保險的異地安置退休人員，其住院醫療費用實行定額管理。定額以下的，按實際住院醫療費用支付；超出定額的部分，在基本醫療保險最高支付限額以內的，社會統籌醫療保險基金支付30%。

二十二、以上職工在外（限國內）因急診、急救住院，異地安置退休人員因病住院，一般應在當地基本醫療保險定點醫療機構進行，並由用人單位在10日內到市醫保基金中心辦理審批手續。醫療費先由職工本人現金墊支，職工出院後，由用人單位或職工持IC卡、居住身份證、就醫醫療機構診斷證明、住院醫囑複印件、住院費收據、用人單位證明等到市醫保基金中心按本規定核銷。

其它

二十三、本辦法由銀川市勞動保障行政部門負責解釋。

二十四、本辦法自發布之日起施行。