醫療訴訟病歷

醫療訴訟病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬於書證的一種。

病歷資料不僅可以證明醫患關係的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要。

基本介紹

• 中文名稱：醫院訴訟病歷
• 類別：書證
• 分類：客觀病歷 主觀病歷
• 編輯者：醫務人員

醫療訴訟病歷分類

1.從內容上說，醫療訴訟病歷分兩大類：客觀病歷和主觀病歷。

客觀病歷是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。

主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

2.從保管形式上說，醫療訴訟病歷也分為兩類: 自行保管的病歷資料和醫院保管的病歷。

患者自行保管的病歷是指，沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上塗改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫院診療存在過錯而面臨敗訴。

醫院保管的病歷是指，在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發生醫療糾紛後，醫院負有提供由其保管的病歷原件的義務。在醫療糾紛訴訟中，如果因醫院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫院診療無過錯的，醫院要承擔對其不利的後果。

.醫療訴訟病歷封存步驟

1.提出封存要求：到醫院醫務處（科）提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區的衛生局醫政處（科）舉報，要求衛生行政機關督促醫院履行義務。

2.點清病歷頁數：病歷調來後，由於醫院一般會依據條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內容多，專業性強，患方也很難在短時間內看明白，所以患方需要注意的是清點病歷頁數，然後在醫患雙方在場的情況下將全部病歷複印並封存。

3.封存複印件：為了不致影響醫院對病歷的管理，現在一般都是封存病歷的複印件。患方應在封存件的邊緣處簽字並註明封存日期。

病歷在醫療訴訟中的作用

主觀性病歷資料不僅可以成為醫療事故技術鑑定的重要證據，也可能成為人民法院審理醫療糾紛案件或衛生行政部門處理醫患糾紛的憑據。

《醫療事故處理條例》第二十八條第四款同時也規定：“醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關材料，導致醫療事故技術鑑定不能進行的，應當承擔責任。”結合《最高人民法院關於事故訴訟證據的若干規定》第四條第八款的規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害後果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”

由此可認為醫療機構在醫療事故糾紛中承擔的責任一般屬於民法侵權行為法中的“過錯責任”。按照《條例》，醫療機構有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務，所以如果醫療機構提供的病歷資料被認為是不完整的，會導致使醫療事故技術鑑定無法進行，根據該原則，醫療機構就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過錯。