醫療服務貿易

醫療服務貿易是服務貿易的重要組成部分，凡是屬於服務貿易的規定就適用於醫療服務貿易。

根據世界貿易組織統計和信息系統局1995年7月公布的標準，國際服務貿易包括以下12大類：商業服務；通信服務；建築及工程服務；教育服務；分銷服務（連鎖店）；環境服務；金融服務；健康及社會服務；旅遊服務；娛樂、文化和體育服務；運輸服務；其他服務。上述大類服務又具體包括160多個項目。醫療服務分別劃入商業服務、健康與社會服務兩大類中，包括三個子類：醫療與牙科服務；助產士、護士、理療醫生、護理人員提供的服務和醫院服務。

基本介紹

• 中文名：醫療服務貿易
• 方式：跨境交付、境外消費、商業存在等
• 承諾：市場準入限制、國民待遇限制
• 定義：醫療服務貿易是服務貿易重要部分

國際服務貿易

簡介

1995年世界貿易組織於日內瓦成立，是規範國際經貿關係的國際組織。其主要目的在於：確實履行“成立世界貿易組織協定”，實現經濟全球化和貿易自由化；內容包含強制性的多邊貿易協定與有選擇性的諸邊貿易協定。

所謂多邊貿易協定包括：關稅與貿易總協定（GATT），服務貿易總協定（GATS），與貿易有關之智慧財產權協定（TRIPs）。其中，與醫療服務貿易密切相關的是服務貿易總協定（GATS）。

作為關貿總協定烏拉圭回合多邊貿易談判的成果之一，GATS已於1995年1月1日正式生效，成為統轄當今國際貿易中服務貿易領域的一項多邊貿易協定。GATS共分四大原則：最惠國待遇原則，指一成員方給予任何其他國家（不論成員方或非成員方）的服務或服務提供者的待遇，須立即和無條件地給予其他成員方類似的服務或服務提供者；市場準入原則，指締約方通過實施各種法律和規章，對其他締約方參與本國市場競爭的巨觀掌握和控制要適度；國民待遇原則，指在貿易條約或協定中，締約方之間相互保證給予另一方的自然人、法人、產品、投資和稅收等在本國境內享有與本國的自然人、法人、產品、投資和稅收等方面的同樣待遇；透明度原則，指締約方正式實施的有關進出口貿易的政策、法律、法規、法令、條例以及與貿易有關的國際條約都必須予以正式公布，非經正式公布，不得實施。

主要方式

根據GATS的規定，醫療服務貿易主要有以下方式:

1. 跨境交付（cross-border supply）：指服務的提供者在某一成員國的領土內向另一成員領土內的消費者提供醫療服務諮詢。跨境交付使患者有機會向他國醫療專業人士購買醫療方面的服務，同時也使醫療專業人士之間實現國際間的諮詢服務，例如通過網際網路進行的護理諮詢和護理教育等。

2. 境外消費（consumption abroad）：指服務的提供者在某一成員領土內向來自另一成員的消費者提供服務，其特點是消費者到境外去享受由境外護理服務提供者提供的服務。如日本老年人到西班牙接受養老保健護理服務。

3.商業存在（commercial presence）：指某一成員的服務提供者在另一成員領土內設立商業機構或專業機構，為後者領土內的消費者提供服務。如印度到歐美國家開設醫療機構，為歐美國家老人提供醫療服務。

4.自然人流動（presence of natural persons）：指一成員國的服務提供者以自然人身份進入另一成員的領土內提供服務。如菲律賓護士到美國，為美國人提供護理服務。

就服務貿易整體而言，跨境交付以及境外消費的開放程度較高；商業存在以及自然人流動服務方式的開放程度較低；且比較而言，已開發國家會員普遍承諾程度較高。但全球而言，基於專業服務具有知識密集的特色，因此透過通訊網路提供諮詢及顧問服務（跨境交付）是未來趨勢，但在醫療產業方面，由於涉及對人身的直接服務，所以利用該方式提供服務者仍較難大幅增長。即使在已開發國家，醫療產業也面臨著異常保守的態度，以上都顯示出醫療專業服務上承諾程度尚有很大提高的空間。另外，也應注意到，醫療服務貿易的四種方式僅僅是原則上彼此獨立，實務上，若服務貿易採用一種以上方式時，只有在各有關服務方式皆獲承諾的情況下，此一貿易的開放承諾才受到保障。

國內服務現狀

（一）承諾

目前我國政府在健康及社會服務業的承諾情形如下：

我國簽署的加入WTO的有關檔案表明,我國允許開放醫療、牙醫服務兩個部門。在《附屬檔案9：服務貿易具體承諾減讓表第2條最惠國待遇豁免清單》中關於“醫療和牙醫服務（CPC9312）”的具體內容：

1．市場準入限制。跨境交付，沒有限制；境外消費，沒有限制；商業存在，允許外國服務提供者與中國合資一起設立合資醫院或者診所,沒有數量限制，以符合中國的需要，允許外資擁有多數股權；自然人流動，除水平承諾中內容和下列內容外，不作承諾，應允許持有其本國辦法的專業證書的外國醫生，在獲得衛生部的許可後，在中國提供短期醫療服務,服務期限為6個月，並可延長至1年。

2．國民待遇限制。跨境交付，沒有限制；境外消費，沒有限制；商業存在，合資醫院和診所的大多數醫生和醫務人員應具有中國國籍；自然人流動，除水平承諾中內容外，不作承諾。有關國民待遇的水平承諾，主要是在視聽服務、空運服務、醫療服務方面，對於給予國內服務提供者的補貼，不作承諾，即政府對中外合資醫療機構不予補貼。

事實上，相較於其它領域，各國的醫療執業體系是個較為封閉的領域，以已開發國家為例，加入WTO的已開發國家會員對專業服務自由化雖有較高意願，但在人命關天的醫療方面，仍未敢掉以輕心，因此，在諸多有關專業服務的國際或區域協定中，鮮見醫療服務開放。

（二）現狀

跨境交付方面，2002年，在被調查的190家國內醫療機構中，只有7家與境外機構建立了遠程會診網路，會診3384人次；與境外機構建立遠程教育網路的也有7家，培訓千餘人次。

在境外消費方面，境外人員來中國消費醫療服務的日趨增多，據有關資料統計，每年北京、上海及廣州等大城市為數萬名常駐外國人口提供醫療服務。而且隨著我國經濟對外開放的程度加大，臨時在我國逗留的外國人對於醫療服務的需求比常駐人口還要巨大。中醫也已在世界範圍內得到了認可，每年專程來華就醫的患者不在少數，達到了在華就醫人數的25%-30% 。我國每年接納中醫留學生3000餘人。反觀之，中國公民一般缺乏到國外就醫的支付能力，國民到境外就醫的人很少，也沒有相關統計資料；出境就讀醫學院校的學生也缺少統計資料。

商業存在方面，在我國設立外資醫療機構的具體操作法律是2000年5月15日衛生部頒布的《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》只允許成立合資的醫療機構，不允許成立外資獨資醫療機構。截至2006年9 月，我國累計共批准中外合資、中外合作醫療機構98家，實際投資約7億美元。其中，新加坡在中國投資的醫療機構13家，實際投資約 0.9 億美元。

自然人流動方面，國內醫療機構與國外醫療機構的技術交流比較活躍。據北京、上海兩市衛生局2001年統計資料顯示，外國醫師來華學術交流總計722人次，短期行醫181人次。此外，目前我國已派出中醫臨床醫師2000餘人，他們在境外提供的門診服務每年達700萬人次。

立法現狀

其一，就跨境交付來說。1999年，衛生部頒發《關於加強遠程醫療會診管理的通知》，規定“遠程醫療會診是套用計算機及網路、通訊技術進行異地醫療諮詢活動，屬於醫療行為，必須在取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構內進行。各級衛生行政部門依據管理許可權，審定入網醫療機構，醫療機構應在能夠取得清楚影像資料的條件下，方可開展遠程會診工作。”同時規定：“具有副高職稱以上的醫療衛生專業人員可利用遠程醫療會診系統提供諮詢服務。”這一規定與《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《醫師法》）的規定不符，由於《醫師法》是上位法，該規定應予改革，不應以職稱限定醫師的執業方式；另外，該“通知”屬於國務院部委創製的規章以下的規範性檔案，效力等級過低，不利於參加遠程醫療服務各方權利、義務的保障，也應明確對涉外遠程醫療服務的管轄；該“通知”對遠程醫療的套用僅限於“會診”，而跨境交付己發展到網上檢查、網路診斷、網上配藥等諸多方面，應該擴大適用範圍，明確網上會診的含義, 並明確各會診方的權利和義務；為了有力地保護我國的醫療服務消費者，明確我國網路醫療訴訟的司法管轄權也是必要的。

其二，就商業存在來說。1989年，為適應改革開放需要，衛生部和原外經貿部聯合發布《關於開辦外賓華僑醫院、診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定》（醫字（89）第3號，已於2000年廢止），允許外商在華試辦中外合資、合作醫療機構。之後，中外合資合作醫療機構以每年十幾所的速度不斷增加。1997年,為規範中外合資合作醫療機構的審批工作，外經貿部與衛生部聯合發布《關於設立外商投資醫療機構的補充規定》（（1997）外經貿資發第292號，己於2000年廢止），就此類機構的服務對象、股權比例、董事長委任、經營期限等作了原則性規定。2000年5月，衛生部和外經貿部制定並發布《中外合資合作醫療機構暫行管理辦法》，對合資合作醫療機構的申辦條件、審批程式和執業標準等做出規定。

《中外合資合作醫療機構管理暫行辦法》存在關於投資額、不許辦分支機構等限制。該《辦法》規定，建立中外合資合作醫療機構的投資額必須在2000萬元人民幣以上，該規定值得商榷，因為對於一個診所來說，投資額2000萬元成本過高，對於醫院來說，2000萬元又不足以應付所需。建議應該區分診所和醫院分別設定不同的投資額度要求，可以結合我國的國情和吸引外資的需要，適當降低開設診所的投資額要求，提高醫院的投資額。《辦法》還限制中外合資合作醫療機構舉辦分支機構，如果要舉辦，也必須重新審批和登記註冊，不能用同一個名稱。這不免增加了審批成本，也限制了投資，這一規定必然需要進一步研究完善。

其三，就自然人流動方面來說。我國的醫療專業人員註冊制度散見於《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》和《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》等法規中，實行的是醫師、護士、外國醫師分類註冊管理制度，基本上符合當前國情的需要，但與我國對GATS的承諾相比，我國的註冊制度還需進一步完善。例如根據入世承諾表，我國承諾“持有其本國頒發的專業證書的外國醫生，在獲得衛生部的許可後，在中國提供短期醫療服務。服務期限為6個月，並可延長至1 年。”其具體的操作由衛生部門依《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》執行，根據該辦法，外國醫師獲外國醫師短期行醫許可後, 可在華短期行醫，但審批標準有待明確。又如，我國對持有外國醫學學歷的畢業生，申請中國執業醫師的問題，沒有規定。筆者認為，應該修改《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》，並建立起完善的外籍醫師、護士註冊制度。

其四，就我國在境外消費方面來說。尚無專門針對醫療服務部門的重要法規。境外消費是一種以消費者自願流動為前提形成的貿易形式，一般不是政府法律監管的重點。但是消費者在國外往往處於語言不通、人生地不熟、孤立無援的弱勢地位，我國應該努力提供各種措施保護本國消費者。比如我國可以借鑑美國與墨西哥的作法，這兩個國家舉行由各州衛生部長參加的跨境衛生服務圓桌會議，討論跨境衛生問題。同時，兩國推出適用於對方領土的地區保險、跨境健康保險以保護本國消費者。我國也應建立境外消費信息平台，提供境外消費信息，解答我國消費者境外消費的疑問，為其提供幫助並建立消費預警及快速反應機制。

綜上，入世後，我國醫療服務貿易面臨著機遇和挑戰。從某種意義來說，“入世”就是醫療服務貿易法律規範的“入世”。加快改革醫療服務貿易領域有關法律、法規，履行GATS下我國對醫療服務的承諾，是我國加入世貿組織後的一項重要而急迫的工作，仍需不斷的努力。▲