醫保交易所

醫保交易所，是美國總統歐巴馬2009年7月推出新醫改方案中的一項措施，是讓醫保企業提供更吸引人的價格和服務，同時開發新的醫保市場。醫療保險交易能在現有的體系內，展示如何才能實現更高質低價的醫療服務。

基本介紹

• 中文名：醫保交易所
• 提出時間：2009年7月
• 提出人：歐巴馬
• 針對人士：4600萬沒醫保的人
• 所屬分類：美國醫保體系

概述

歐巴馬力推醫保交易所方案

歐巴馬總統承諾將沒有醫保的4600萬美國人納入醫保體系，但很多已經購買了醫保的人仍懷有疑慮，改革是否會讓其受益？事實上醫改的一個核心部分將讓美國人減輕醫保負擔——設立“醫療保險交易所”，這將讓醫保企業提供更吸引人的價格和服務，同時開發新的醫保市場。醫療保險交易能在現有的體系內，展示如何才能實現更高質低價的醫療服務。

歐巴馬總統力推自己的醫改方案，他向國民反覆保證，可以保留現有的醫保計畫，而且醫改還會提高保障水平，更加方便人們就醫。歐巴馬的計畫要強制推行覆蓋全民、高成本、高補貼的醫療改革，其中還有許多保障項目是人們絕不會自掏腰包購買的；更為甚者，落實該計畫的安排還會有種種限制，頗像健康維護組織（HMO）的計畫。該計畫將決定你看什麼病、做什麼檢查才能報銷。如此醫改。

產生背景

根據美國國會2009年6月15日的一項分析，參議院預算委員會建議擴大醫療保險計畫將使聯邦赤字在10年內增加大約1萬億，而且無醫保的民眾依然高達數以百萬計。美國大約4600萬人無醫保，“全民醫保”是歐巴馬的一個重大目標。

在寫給參議院衛生、教育、勞工、退休金委員會主席甘迺迪（也是醫療改革計畫書的撰寫人）的信中，非黨派的預算局估計，一旦改革計畫全面落實，大約3900萬人將可通過新設立的全國醫保交易所投保。個人或小型企業可到這個“交易所”選購保險公司提供的各種保險計畫。歐巴馬和民主黨人希望由政府推展的新計畫可成為其中的選項。

預算局指出，根據甘迺迪的計畫，無醫保人數將淨減1600萬，距離歐巴馬的全民醫保目標還很遠。歐巴馬也曾表示，國會提出的醫療改革提案，必須繳足費用，但不可擴大赤字。至於資金來源，其中一個建議是考慮向一些通過僱主向員工提供醫保的醫療保險公司徵稅。

歐巴馬總統前天告誡美國人，如果不推動醫療體制改革，不斷上漲的醫保費用將使美國破產，他在芝加哥市美國醫藥協會常年大會上發表講話時，設法說服對計畫抱懷疑態度的醫生。歐巴馬說，現行的制度對聯邦預算來說，就如一枚“計時炸彈”。歐巴馬表示美國雖富裕，但還有許多人沒有任何醫療保險。設立“醫保交易所”是他構想的計畫之一，為無醫保的人選擇一項投保計畫。

影響

歐巴馬醫改計畫下美國人將失去五項自由：

選擇醫保項目的自由

醫保交易所對民眾的影響

國會兩院的法案都要求各州建立醫療衛生“交易所”，由此提供“合格”的醫保計畫，美國人必須購買“交易所”的保險。但問題是，醫保計畫不能真正“以質取勝”，原因是聯邦政府會硬性規定醫保計畫的最低保障水平。

健康生活則選擇少交保費的自由

歐巴馬的醫改計畫將州立法的一大缺點寫入聯邦法律：社區統一收費。十一個州，從紐約州到俄勒岡州，都實行某種形式的社區統一收費。社區統一收費就是要求所有病人不論年齡或健康狀況，都要繳納同等水平的保費。不管實行什麼醫保計畫，先天身體就不好的人都需要補貼，但是社區統一收費這種方式很難實現醫療均等化。

選擇高扣除額保險的自由

消費者慎花自己的錢，市場上就出現相應產品幫顧客省錢。兩部法案將把這樣的保險產品趕盡殺絕。但是有這樣的產品才叫市場。醫療市場需要這樣的保險產品增多，而不是減少。

現在數百家公司給總共約500萬名員工提供醫療衛生儲蓄賬戶(Health Savings Accounts，HSA)。員工存入這個賬戶中的錢是免稅的，工作單位也會給員工繳納同樣數額的保費。員工可以用這筆錢購買高扣除額的保險計畫——比如超過12,000美元的大額醫療費用。 預防性醫療費用可以報銷，但是其他所有的看病和體檢費用都由病人從自己的醫保賬戶中拿錢。所以，相比那些絕大部分醫療費用都可以報銷的人，醫療衛生儲蓄賬戶的持有人就非常注意看病要省錢。

繼續投保原有計畫的自由

歐巴馬一直強調，新醫改將給人們此項自由；但是法案規定的好象是另一套。法案將投保者分為兩大類，兩類人能否保留現有醫保計畫，境遇迥異。一類人是1974年的《雇員退休保險法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵蓋的雇員。74年的這部法案針對的是自己投保的公司，這意味著這些公司不用從現金流中拿出保費，並沒有真正的保險安排。這些公司包括通用電氣（GE）、時代華納(Time Warners)等多數大公司。

眾議院的法案規定，74年法案計畫下的員工享受“祖父條款”待遇。他們可以唯我所願：不必購買標準套餐，不必跟社區居民一樣繳費，即使在法規限制的州，也可以健康生活者少繳保費。

選擇醫生的自由

參議院的法案規定美國人通過“交易所”買醫保，人們現在也明白了，不久絕大多數人都得到“醫保交易所”；法案還規定要通過所謂的“醫療之家”(medical home)看病。“醫療之家”類似於健康維護組織：將指定一位初級醫療保健醫生，該醫生決定人們能不能看專科醫生，決定什麼樣的醫療衛生服務最適合，比如核磁共振或者其他的掃描，決定什麼時候確實需要找心臟病專家或整形外科醫師。

這樣的話，理論上講，把門的初級醫療醫生會引導病人接受性價比最高的檢查和治療。但問題是，如果醫生不好好讓病人到專家那治病，自己會有好處，十幾年前的健康維護組織計畫下的醫生就是如此。

方案棄用

歐巴馬

經過數周的閉門協商，美國參議院金融委員會的兩黨議員即將就醫改方案達成一致。但這份妥協的成果可能拋棄很多歐巴馬總統最初主張的醫改措施，如放棄由政府提供公共醫保，而是設立非營利性的醫保合作社來壓低價格。

金融委員會醫改版本的要點包括：鼓勵企業為員工購買醫保，而不是此前民主黨提出的強制性購買；同時進行小規模增稅，而非歐巴馬希望的對富人家庭增稅；方案還可能對昂貴的醫療保險徵稅，以此壓低醫保開支；此外，歐巴馬曾提議，設立一個由政府提供的公共醫保來刺激醫保市場的競爭。金融委員會也沒有採納這個想法，而是計畫設立非營利性的醫保合作社。

歐巴馬略感沮喪

白宮表示，將等到法案出爐後再做評價。歐巴馬總統曾對這一兩黨協商做法表示贊同，稱讚這將為法案得到兩黨支持打下基礎。但隨著時間的推移，國會休會日期臨近，歐巴馬也對媒體坦言，漫長的談判過程讓自己感到有些沮喪。

各方觀點

媒體支持

《華盛頓郵報》指出，醫療改革的一個悖論是，好的政策往往和好的政治向左。好的政策是現有的醫療體系需要動手術，但好的政治是，不能觸動那些仍然依賴現有體系的人。因此在短期內如果想要改革醫療體系，就只能在體系內動小手術，而成立“醫療保險交易所”就是很好的一個做法，它能在現有的體系內，展示如何才能實現更高質低價的醫療服務。

《紐約時報》在社論中稱，歐巴馬總統承諾將沒有醫保的4600萬美國人納入醫保體系，但很多已經購買了醫保的人仍懷有疑慮，改革是否會讓我受益？事實上醫改的一個核心部分將讓美國人減輕醫保負擔———設立“醫療保險交易所”，這將讓醫保企業提供更吸引人的價格和服務，同時開發新的醫保市場。

《明尼阿波利斯星壇報》稱，美國幾乎是唯一一個沒有全民醫保的已開發國家，美國的人均醫療開支遠遠高出其他國家，但民眾的健康依然得不到保障，現有的體系必須改革。歐巴馬總統正在嘗試打破一個長達數十年的政治僵局，實現全民醫改，這也需要他冒巨大的政治風險，但現在不是採用政治手腕抵制改革的時候，這是每個美國人都必須參與的變革。

反對觀點

白宮提出新“公共”計畫，是要同私營保險公司競爭。有人對歐巴馬的計畫提出嚴厲批評，指他在推行“社會主義化”的國營醫療系統。一些人也擔心，這項改革將剝奪病人的選擇機會，把效率不高的官僚體制強加於醫療業。加上2009年的預算赤字將高達1萬8000億美元，政府即使要插手醫療保健市場也將有心無力。甚至民主黨的一些資深黨員也懷疑國會會支持歐巴馬政府的做法。