| 中文名稱 | 運行經驗反饋 |
| 英文名稱 | operating experience feedback |
| 定 義 | 將核電廠在運行和維修、生產過程中出現的設備故障和人因失效界定為不同級別的事件，對其進行根本原因分析、吸取經驗教訓和採取糾正行動，以防止類似事件重複發生，使運行業績持續提高的工作。 |
| 套用學科 | 電力（一級學科），核電（二級學科） |
基本介紹
- 外文名：operating experiencefeedback
將核電廠在運行和維修生產過程中出現的設備故障和人因失效，按核電廠所定準則界定為不同級別的事件，對其進行根本原因分析、吸取經驗教訓和採取糾正行動，以防止類似事件重複發生的有關工作。對從其他國家和地區的核電廠發生的事件中吸取有用於本廠的經驗教訓的則稱外部經驗反饋。
經驗反饋組織 核電廠的運行經驗反饋必須得到組織的保障。異常狀態報告、事件界定、根本原因分析、糾正行動確定和落實、趨勢分析及效果評價等環節都必須有人力物力的保障。此外，還必須保證監督和執行過程中有明確的責任和分工。
事件的報告和界定 為避免任何有價值的事件信息從經驗反饋體系中漏失，通過規程規定，核電廠內事件的直接當事人和單位都有責任和義務在他們發現任何不符合項、異常、故障和事故後，除採取必要的糾正行動外，還必須在規定的時間內，寫出簡單和初步的事件報告單。經驗反饋專門組織將對事件的性質和等級做出界定，就是否寫事件分析報告、查找根本原因以及責任單位等提出建議並經核電廠廠長批准後，起動隨後的經驗反饋過程。
根本原因分析 事件一旦發生，應儘快組織人力對事件進行調查分析，收集一切與事件相關的資料，如工作檔案、儀表記錄、運行日記等，並與事件的相關人員進行訪談，儘可能了解事件發生的實際情況，重組事件發生的邏輯過程，準確界定事件發生邏輯過程中的人因失效和設備故障，然後找出導致各失效發生的根本原因，以便於採取糾正行動。
對人因失效和設備故障的根本原因分析必須按照規範化和系統化的方法來進行，形成統一的失效根本原因分類，在這一基礎上進行趨勢分析，確定出核電廠安全生產方面最薄弱的環節加以改進。目前世界上較常用的方法有INPO(美國核動力運行研究所)的方法，稱為“人的行為提高系統”(human performance enhancement system， HPES)，研究人因失效的根本原因。其思路是：通過逐層分析發生了什麼差錯(失效)，是如何發生的，為什麼會發生，從而找出人因失效的根本原因。這是美國核動力運行研究所在三里島核電廠事故發生以後，為了更好地進行事件根本原因分析而推行的一種根本原因分析方法。這一方法在蘇聯車諾比核電廠事故後得到完善，並被世界上大多數營運的核電廠參照使用。另一種方法是ASSET(Assessment of Safety Significant Events Team)方法，這是國際原子能機構安全重要事件評估組在對核電廠進行的安全評價中使用的一種方法。這一方法的特點是把導致人員失誤的原因或引起設備故障的設計、製造、安裝、維修、運行等的原因稱為直接原因，而把組織和大綱存在的缺陷稱為根本原因。認為直接原因是由根本原因引發的。它也被世界上部分營運的核電廠用於根本原因分析。針對人因失效、設備故障或組織和組織行為失效進行標準化和系統化分析還有其他的方法可以參考。
糾正行動的確定及落實 為了糾正出現的故障和防止事件的重複發生，對分析出來的事件發生的根本原因應採取糾正行動。糾正行動的確定主要從經濟性和效果兩個方面來考慮，也就是以較少的代價、較高的效果來消除事件發生的原因。糾正行動按它所針對的事件的原因來分類，大體上可分為針對直接原因和針對根本原因兩類。針對檔案錯誤的糾正行動，一般包括修改有缺陷或名實不符的運行規程、維修規程和流程圖。針對人因錯誤要及時把經驗教訓反饋到運行及維修人員，傳達事件信息並列入培訓教材。針對系統和設備的缺陷要修改維修大綱，改進備件供應，改進維修工具或起動以技術改造為目的的工程設計過程。針對事件根本原因的糾正行動，一般包括最佳化工作過程和修改管理程式，如增加工作過程風險分析，減少工作過程銜接和溝通的失誤等。針對縱深防禦失效的環節要修改相應管理程式，改善質量體系的監控職能，也可以包括克服貫徹安全文化方面的薄弱環節或改進管理政策等。
糾正行動一旦確定，應儘快得到執行和落實，監督管理部門對核電廠所有的糾正行動進行跟蹤管理，檢查督促糾正行動的執行和落實，評價過程的有效性。
經驗反饋過程規範化 將經驗反饋過程的目的、要求，任務、組織框架、人員責任和運作方法等編製成程式，使經驗反饋過程實現系統化和規範化管理。
核電廠在安全生產過程中產生的異常，或已經界定為不同級別事件的人因失效和設備故障，以及與之有關的根本原因分析和所確定的糾正行動等經驗反饋信息應進行資料庫管理。這有助於從一般的人因和設備異常的分析中找出引發重大人因或設備故障的徵兆並加以改進，以防止重大人因和設備故障的發生。它也使與經驗反饋相關的一切信息能夠快速地進行傳遞和共享，加快經驗反饋信息的利用和提高經驗反饋的效率。
核電廠還應設定不同的指標，對經驗反饋過程中的每一個環節進行定期的評價和回顧，找出過程中的薄弱環節並加以消除，使整個經驗反饋系統得到持續的改進。
