轉換性障礙

轉換性障礙：分離（轉換）性障礙dissociative(conversion )disorders是一類由明顯精神因素如重大生活事件內心衝突、情緒激動、暗示或自我暗示和作用於易病個體所導致的以解離和轉換症狀為主的精神疾病。

概念

解離症狀又稱為癔症性精神症狀是指病人部分或完全喪失對自我身份的識別和對過去的記憶，而表現為意識範圍縮小、選擇性遺忘或精神暴發等轉換症狀又稱為癔症性軀體症狀，是指病人將遭遇無法解決的問題和衝突時所產生的不快，以各種各樣軀體症狀的方式表現出來它可以出現類似任何疾病的症狀表現，故有人把癔症喻為“偉大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表現為各種各樣的軀體症狀意識範圍縮小，暗示性強，選擇性遺忘或情感爆發等精神症狀但不能查出相應的器質性損害作為其病理基礎。

發病原因

⒈精神心理因素 分離（轉換）性障礙的病因與精神因素關係密切。各種不愉快的心境，氣憤、委屈、驚恐、羞愧、困窘、悲傷等精神創傷常是初次發病的誘因，特別是精神緊張恐懼是引發本病的重要因素。這在戰鬥中發生的急性癔症性反應特別明顯，而童年期的創傷性經歷，如遭受精神虐待軀體或性的摧殘則是成年後發生轉換性和分離性障礙的重要原因之一。少數病人多次發病後可無明顯誘因，而以後因聯想或重新體驗初次發作的情感可再發病，且多由於暗示或自我暗示而引起，如前蘇聯衛國戰爭中一婦女被德國法西斯軍隊侮辱以後，每逢路過正在放映戰爭電影片的電影院時，聽到傳來的槍炮聲即發生抽搐發作。發作有利於病人擺脫困境，發泄情緒，獲得別人的同情或得到支持和補償。

⒉易感素質 軀體化障礙的發病與精神因素關係多不明顯。精神因素是否引起癔症或引發何種類型癔症與患者的生理心理素質有關，有易感素質者遇較輕刺激易發本病。本病患者具癔症性格特徵者約占49.8%，其性格的主要特點為：①表演性人格特徵：該病患者中約有20%具有典型的表演性人格。表現如下：鮮明的情感性情緒波動大過分，感情用事，表情誇張，言語行為幼稚戲劇化，情緒控制差，情感膚淺。②文化水平低迷信觀念重。③自我中心性：不斷地追求刺激以尋求周圍人的注意。④高度的暗示性：容易受周圍人和環境的暗示，也容易自我暗示。⑤豐富的幻想性：想像豐富甚至以幻想代替現實，總是有意無意地扮演幻想中的角色，可有幻想性謊言。⑥青春期或更年期的女性較一般人更易發生癔症，但這類人格特徵並非發生癔症的必要條件。當具有易感素質者的人在受到挫折出現心理衝突或接受暗示後，方容易產生癔症。有一些不屬於這類人格的人在強烈的精神因素影響下同樣可以發生癔症反應。　

⒊器質性因素 曾有研究發現該病患者中約2/3伴有腦部疾病或曾有器質性腦病，32%的患者曾有神經系統疾病特別是癲癇病史。　

⒋遺傳因素 本病的遺傳學研究結果頗不一致。有研究發現該病部分患者有遺傳素質，Ljunberg（1957）的家系調查發現：癔症先證者的父親兄弟兒子發生癔症者分別為1.7%、2.7%和4.6%；母親姊妹女兒的患病率分別為7.3%、6.0%、6.9%。總起來說男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。國外資料也表明：癔症患者的近親中本症發生率為1.7%～7.3%，女性一級親屬中發生率可達20%。中國福建地區報導患者具有陽性家族史者占24%，均高於正常人群。提示遺傳因素可能在該病的發病中起一定作用，但Slater（1961）研究的24對雙生子單卵雙生子和雙卵雙生各12對。其中23對每1對至少有1人診斷為癔症，另1對中有1人診斷為癔症性人格；不論單卵或雙卵雙生竟無1對同患癔症者與Ljunberg的結果適成鮮明對比。Arkonac和Guze（1963）對25例女性癔症患者的家系研究發現，其一級親屬有5例癔症患者全為女性；占全部一級親屬9%，占女性一級親屬15%；而作者估計癔症在普通人口的女性中患病率僅為1%～2%。此外還發現癔症先證者的男性一級親屬反社會型人格障礙和酒中毒的病例增多。遺傳學研究結果比較一致的是：Briquet綜合徵Cloninger等（1986）報告這類先證者的一級親屬中Briquet綜合徵的患病率為7.7%，而正常對照組則為2.5%。Torgersen（1986）報告一組軀體形式障礙的雙生子，研究單卵雙生子的同病率為29%，而雙卵雙生子同病率為10%；同時還發現患者同胞中廣泛性焦慮障礙患病率增高。Cloninger等（1975）認為這是一種多因素遺傳模式在女性表現為Briquet綜合徵，而在男性則表現為反社會型人格障礙。　

⒌社會文化素質 如風俗習慣宗教信仰生活習慣等對本病的發生與發作形式及症狀表現等也有一定影響　（二）發病機制　

本病的發病機制有兩種神經生理學解釋：其一是基於Janet的意識分離理論認為意識狀態改變是癔症發病的神經生理學基礎隨著患者意識的分離而有注意警覺性近記憶和信息整合能力等認知功能的損害由於大腦皮質對傳入刺激的抑制增強患者的自我意識減弱並有暗示性增高此時當個體受到生物心理或社會因素的威脅便出現類似動物遇到危險時的各種本能反應如劇烈的運動反應假死反射和返回到幼稚時期的退行現象等另一種解釋則基於巴甫洛夫的高級神經活動學說認為癔症發病的機制是：有害因素作用於神經類型屬於弱型的人引起高級神經活動第一和第二信號系統之間大腦皮質和皮質下部之間功能的分離或不協調患者的第一信號系統和皮質下部的功能相對占優勢在外界刺激的影響下本已處於弱化狀態的大腦皮質迅速進入超限抑制從而產生正誘導使皮質下部的活動增強臨床上表現為情感暴發抽搐發作以及本能活動和自主神經的症狀另一方面強烈持久的情緒緊張又可在大腦皮質產生興奮灶從而引起負誘導這種誘導性抑制與上述超限抑制總合起來向皮質其他部位和皮質下部擴散使大腦皮質呈現位相狀態於是臨床上出現感覺缺失肢體癱瘓朦朧狀態等症狀和體徵　

巴甫洛夫認為癔症患者的暗示和自我暗示性增高的生理機制是：有害刺激作用於弱神經類型者可使之出現大腦皮質功能弱化皮質下活動增強稱為正誘導臨床表現為情感暴發抽搐發作本能活動及自主神經症狀另外強烈的情緒緊張可使皮質興奮引起負誘導臨床表現為感覺缺失肢體癱瘓朦朧狀態等症狀和體徵在大腦皮質功能弱化的情況下外界現實刺激產生較弱的負誘導大腦皮質的其他部位則處於抑制狀態此時暗示者的語言影響便與皮質其他部位的活動完全隔絕；因而具有絕對的不可抗拒的力量　

本病的發病機制有多種病理心理學解釋臨床類型不同病理心理機制也不一樣　

軀體化（somatization）：Steckel（1943）提出的概念原指表現為軀體障礙的一種深層神經症（deep-seated neurosis）與弗洛伊德的“轉換”概念相同其後這一術語的含義演變為泛指通過軀體症狀表達心理痛苦的病理心理過程軀體化作用的發生通常不為患者意識到但訴述的軀體症狀不是阻抑在無意識領域的內心衝突的象徵化表達而是與不愉快的情感體驗特別是焦慮和抑鬱密切相關；因此有別於“轉換”軀體化作用是臨床上和社區中相當常見的現象並不限於癔症所謂軀體化障礙只不過是軀體化作用較嚴重的一種類型軀體化作用在軀體化障礙的發病機制中較其他癔症類型更為突出　

轉換：弗洛伊德早期（1894）提出的概念他認為癔症患者的性心理發展固著於早期階段即戀父情結階段；其性衝動受到阻抑於是其精神能量轉化為軀體症狀；這不僅保護了患者使他不能意識到性衝動的存在而且這些軀體症狀往往是內心衝突的一種象徵性表達從而使患者免於焦慮（原發性獲益）　

這類癔症患者對自己的軀體功能障礙常表現漠不關心的態度；19世紀的法國醫生稱之為“泰然漠視”（belle indifference）這種態度給人一種印象似乎患者並不關注自身軀體功能的恢復而是想保留症狀從中獲取某種社會利益（繼發性獲益）儘管患者本人通常並未意識到症狀與獲益之間的內在聯繫但病理心理學家認為這類患者存在無意識動機轉換症狀是由患者未覺察到的動機促成的患者有了這類症狀便具有病人身份（sick role）可以享受病人的權利；其症狀本身足以說明其工作任務未完成並非他本人的過錯或以此達到索取賠償或駕馭他人的目的因此有人把轉換症狀看作是患者與外界的一種非語言交流但行為學家則認為轉換症狀是患者對遭受挫折的生活經歷的一種適應方式而病後的獲益則通過操作性條件反射使症狀強化癔症的症狀被看作是一種學習到的反應患者一旦發現這類症狀可以減輕困難處境給他帶來的焦慮並使他的依存需要得到滿足症狀便會被強化持續存在；或在以後遇到困難時再次出現　

分離：Janet（1889）提出的概念他指出在許多精神障礙中一些觀念和認知過程可從意識的主流中分離出去轉變為神經症性症狀如癱瘓遺忘意識狀態改變和自動症等但通過催眠可把這些觀念和過程重新整合恢復正常狀態他認為這些分離的成分都是下意識的意識分離主要是不同意識成分整合的障礙是催眠現象和各種癔症發生的基礎但弗洛伊德則認為分離是阻抑的一種變型是一種積極的防衛過程它的作用在於令人感到痛苦的情感和思想從意識中排除掉現代的一些學者認為分離既是轉換性障礙也是分離性障礙的基本的病理心理機制其發生與急性精神應激或自我催眠有關這類患者常有暗示性增高知覺記憶和身份識別等心理功能的整合被抑制便表現為各種分離症狀

病狀體徵

該病多起病於青年期35歲以上初發者少見常在心理社會因素刺激下急性起病可有多次發作尤多見於女性臨床上主要表現為解離性（精神障礙）和轉換性（軀體障礙）兩種障礙由於它既可有運動感覺障礙又可表現為類自主神經功能意識記憶障礙甚至精神病性障礙因此臨床上易造成誤診本病的臨床表現甚為複雜多樣現分為以下幾種類型　

⒈分離障礙 臨床表現為意識及情感障礙意識障礙以意識狹窄朦朧狀態為多見意識範圍縮小有的呈夢樣狀態或酩酊狀態意識障礙時各種防禦反射始終存在並與強烈的情感體驗有關可以有哭笑打滾捶胸頓足狂喊亂叫等情感暴發症狀有時呈戲劇樣表現講話內容與內心體驗有關因此容易被人理解這一類型起病前精神因素常很明顯儘管患者本人否認但旁人看來疾病的發作常有利於擺脫困境發泄壓抑的情緒獲取別人同情和注意或得到支持和補償反覆發作者往往通過回憶和聯想與既往創傷經歷有關的事件或情境即可發病按照臨床特點這一類型又可區分為以下類別DSM-Ⅲ和Ⅳ根據其臨床表現分為分離性遺忘分離性神遊多重人格人格解體障礙及非典型分離性障礙等　

⑴分離性遺忘症（dissociative amnesia）：屬於心因性遺忘患者沒有頭腦外傷等器質性損害而對自己經歷的重大事件突然失去記憶；被遺忘的事件往往與精神創傷或應激性事件有關並非由於偶然原因而想不起來如果只限於某一段時間內發生的事件不能回憶稱局限型（local form）或選擇性遺忘；對以往全部生活失去記憶者則稱為廣泛型（generalized form）遺忘　

⑵分離性神遊症（dissociative fugue）：是解離性障礙的一種特殊形式患者常在急劇的精神刺激作用下發病突然從某一地方向另一地區遊蕩往往多是從不順心的住所出走可從家中或工作場所出走到外地旅行；旅行地點可能是以往熟悉和有情感意義的地方此時患者雖然處於覺醒狀態但意識範圍縮小漫遊缺乏計畫性和目的性但日常的基本生活（如飲食起居）能力和簡單的社交接觸（如購票乘車問路等）依然保持；有的患者忘卻了自己既往的經歷而以新的身份出現他人看不出其言行和外表有明顯異常；歷時幾十分鐘到幾天或更長些時間期間的行為相當完整過後完全遺忘或僅能片斷回憶典型的神遊極為少見　

⑶分離性木僵狀態（dissociative stupor）：精神創傷之後或為創傷體驗所觸發出現較深的意識障礙在相當長時間維持固定的姿勢仰臥或坐著沒有言語和隨意動作對光線聲音和疼痛刺激沒有反應此時患者的肌張力姿勢和呼吸可無明顯異常以手撥開其上眼瞼可見眼球向下轉動或緊閉其雙眼；表明患者既非入睡也不是處於昏迷狀態一般數十分鐘即可自行醒轉　

⑷分離性恍惚狀態和附體狀態（dissociative trance and possession）：恍惚狀態表現為明顯的意識範圍縮小當事人處於自我封閉狀態其注意和意識活動局限於當前環境的一兩方面只對環境中個別刺激產生反應典型的恍惚狀態見於催眠巫術或迷信活動中施術者與“鬼”“神”進行交往之際以及某些氣功如鶴翔樁之類誘導的入迷狀態處於恍惚狀態的人如果其身份為神靈或已死去的人所替代聲稱自己是某神或已死去的某人在說話則稱為附體狀態分離性恍惚狀態和附體狀態是不隨意的非己所欲的病理過程；患者的運動姿態和言語多單調重複通過他人或自我暗示可隨意控制這類狀態的出現或消失者屬一種與特定文化或迷信相關行為；雖呈意識分離現象不應診斷為分離障礙　

⑸分離性身份障礙（dissociative identity disorder），又稱癔症性雙重或多重人格患者突然失去對自己往事的全部記憶對自己原來的身份不能識別以另一種身份進行日常社會活動；如神鬼或亡靈等附體取代病人身份對周圍環境的覺察不充分其注意和知覺只限於周圍人和物的某些方面且與病人改變了的身份相聯繫該症為一過性精神障礙無妄想幻覺等精神病性症狀以兩種人格交替出現者較常見稱雙重人格（double personality）或交替人格（alternating personality）；其中一種人格常居主導地位　

⑹其他分離障礙：除以上類型分離障礙外臨床上還可見到以下特殊類型：　

①情感爆發（emotional outburst）：意識障礙較輕常在與人爭吵情緒激動時突然發作哭啼叫喊在地上打滾捶胸頓足撕衣毀物扯頭髮或以頭撞牆；其言語行為有盡情發泄內心憤懣情緒的特點在多人圍觀的場合發作尤為劇烈一般歷時數十分鐘即可安靜下來事後可有部分遺忘　

②癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia）：Wernicke提出的一種癔症類別患者在精神創傷之後突然出現嚴重智力障礙對甚至是最簡單的問題和其自身狀況不能做出正確回答或給予近似的回答向其提簡單問題均回答“不知道”或藉口搪塞；相反對複雜問題的回答卻能做到正確無誤給人以呆滯的印象；但無腦器質性病變或其他精神病存在有別於器質性或抑鬱性假性痴呆　

③Ganser綜合徵：Ganser（1898）描述的一組精神症狀多見於被拘禁的罪犯患者有輕度意識模糊對提問問題能正確領悟但經常給予近似的回答如“‘2 2’等於幾?”他答“3”或“5”牛有五條腿等；叫患者劃燃火柴則將火柴梗倒過來用沒有藥頭的那一端擦火柴盒；叫他用鑰匙開門則把鑰匙倒過來插向鎖孔給旁人以故意做作的印象或開玩笑的形象；而在有些行為方面卻不能顯示痴呆並常伴有行為怪異或興奮與木僵交替發作緩解後其謂剛才似在夢中　

④童樣痴呆（puerilism）：比較多見繼精神創傷之後突然表現為兒童樣的幼稚語言表情和動作；患者以幼兒自居其表情行為言語等精神活動都回到童年稚氣十足且表現過分看得出其做作色彩裝出二三歲無知孩子的樣子把周圍人稱呼為“叔叔”“阿姨”有人認為這一情況與Ganser綜合徵一樣同屬癔症性假性痴呆中的特殊類別　

⑤癔症性精神病（hysterical psychosis）：在受到嚴重的精神創傷之後突然起病主要表現為明顯的行為紊亂哭笑無常短暫的幻覺妄想和思維障礙以及人格解體等其症狀多變多發生於表演型人格的女性病程很少超過3周可突然恢復常態而無後遺症狀但可再發　

⒉轉換障礙 主要表現為隨意運動和感覺功能障礙提示患者可能存在某種神經系統或軀體疾病但體格檢查神經系統檢查和實驗室檢查都不能發現其內臟器官和神經系統有相應的器質性損害其症狀和體徵不符合神經系統解剖生理特徵而被認為是患者不能解決的內心衝突和願望具有象徵意義的轉換（conversion）可有以下常見類型　

⑴運動障礙：可表現為動作減少增多或異常運動　

①癱瘓：可表現單癱截癱或偏癱檢查不能發現神經系統損害證據可表現為單癱偏癱截癱四肢癱瘓（以下肢多見）伴有肌張力增強或弛緩有肌張力增強者常固定於某種姿勢被動活動時出現明顯抵抗但不符合解剖特點常以關節為界；要求癱瘓肢體運動時可發現拮抗肌肉收縮將癱瘓肢體上抬檢查者突然放手時癱瘓肢體徐徐落下而不與中樞性癱瘓遠端重於近端周圍性癱瘓近端重於遠端的特點相符下肢癱瘓腿被拖著走而不是借髖部力量先將腿甩到前面雖走路歪斜但會支撐很少跌倒下肢癱瘓者臥位時下肢活動自如但不能站立行走如扶之行走則比真正器質性患者還要困難但當患者確信旁邊無人時則行走很好慢性病例可有肢體攣縮或呈現失用性肌萎縮但沒有提示器質性病變的肌張力及腱反射改變或陽性病理反應　

②肢體震顫（tremor）抽動（tics）和肌陣攣（myoclonus）：表現為肢體粗大顫動或不規則抽動肌陣攣則為一群肌肉的快速抽動類似舞蹈樣動作　

③起立不能步行不能（astasia-abasia）：患者雙下肢可活動但不能站立扶起則需人支撐否則向一側傾倒；也不能起步行走或行走時雙足併攏呈雀躍狀跳行　

④緘默症(mutism)失音症（aphonia）：患者不用言語表達意見或回答問題但可用書寫或手勢與人交談稱緘默症想說話但發不出聲音或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時則稱失音症檢查神經系統和發音器官無器質性病變也無其他精神病症狀存在　

⑵痙攣障礙（convulsion）：常於情緒激動或受到暗示時突然發生緩慢倒地或臥於床上呼之不應全身僵直肢體一陣陣抖動或在床上翻滾或呈角弓反張姿勢呼吸時急時停可有揪衣服抓頭髮捶胸咬人等動作有的表情痛苦雙眼噙淚但無咬破舌頭或大小便失禁大多歷時數十分鐘症狀緩解　

⑶抽搐大發作：發病前常有明顯的心理誘因抽搐發作無規律性沒有強直及陣攣期常為腕關節掌指關節屈曲指骨間關節伸直拇指內收下肢伸直或全身強硬肢體陣發性亂抖亂動發作可伴哭叫呼吸呈陣發性加快臉色略潮紅無尿失禁不咬舌發作時瞳孔大小正常；角膜反射存在甚至反而敏感意識雖似不清但可受暗示使抽搐暫停發作後期肢體不是鬆弛而大多為有力的抵抗被動運動;無病理反射如發作後期出現陽性跖反射者提示器質性病變一般發作可持續數分鐘或數小時之久某市郊外一廠領導幹部自厂部乘車赴市區途遇一車迎面而來為避開對方不幸雙雙翻車病者未受傷還參與現場指揮搶救工作可當他再次想起當時危險情境時突然發生全身抽搐神志欠清經送醫院救治方愈以後每當他走過出事地點就有同樣的發作只得繞道而行　

⑶各種奇特的肌張力紊亂肌無力舞蹈樣動作但不能證實有器質性改變如一青年男子因兒子夭亡哀傷不已之後經常有手舞足蹈的怪異動作有時日發數次送醫院注射一支葡萄糖酸鈣溶液後即愈以後改用氯化鈉注射液注射並予暗示均迅即痊癒　

⑷聽覺障礙：多表現為突然聽力喪失電測聽和聽誘發電位檢查正常失聲失語但沒有聲帶舌喉部肌肉麻痹咳嗽時發音正常還能輕聲耳語　

⑸視覺障礙：可表現為弱視失明管窺（tunnel vision）同心性視野縮小單眼復視常突然發生也可經過治療突然恢復正常癔症性失明病例視覺誘發電位正常　

⑹感覺障礙：可表現為軀體感覺缺失過敏或異常或特殊感覺障礙　

①感覺缺失：表現為局部或全身皮膚缺乏感覺或為半身鎮痛或呈手套襪套型感覺缺失其範圍與神經分布不相一致缺失的感覺可為痛覺觸覺溫覺冷覺　

②感覺過敏：表現為皮膚局部對觸摸特別敏感輕微的撫摸可引起劇烈疼痛　

③感覺異常：如患者常感到咽部有異物感或梗阻感咽喉部檢查不能發現異常；稱為癔症球（globulos hystericus）但應注意與莖突過長引起的莖突綜合徵（styloid syndrome）鑑別後者可通過咽部觸摸或X線照片加以證實　

⑺若有轉換性痛覺可從患者誇張的言詞及表情病變部位的瀰漫所說的語意不詳局部封閉治療不起作用佐以既往病史心理因素等予以診斷　

⑻中醫所謂“卒然無音”“氣厥”“梅核氣”等所描寫的症狀大多屬之　

⒊特殊表現形式　

⑴癔症的集體發病（mass hysteria）：又稱流行性癔症（epidemic hysteria）癔症性症狀通過社會接觸可以影響很多人11～15歲的女孩最易患病多發生於常在一起生活的群體中如學校教堂寺院或在公眾場所起初有一人出現癔症發作周圍目睹者精神受到感應相繼發生類似症狀由於對這類疾病性質不了解常在這一群體中引起廣泛的緊張恐懼情緒；在相互暗示和自我暗示影響下使癔症在短期內暴發流行這類癔症發作大多歷時短暫表現形式相似常見症狀包括抽搐發作堅信食物中毒頭痛喉痛腹痛眩暈及乏力等例如在學校內為學生集體注射預防疫苗當一學生偶由於緊張害怕等出現癔症症狀時周圍學生目睹其發病情況由於對注射疫苗缺乏科學的認識從而也受到影響產生恐懼緊張心理在此基礎上由於暗示和自我暗示的作用很多學生會相繼出現類似症狀稱為流行性癔症或癔症集體發作誘發癔症集體發作的主要原因是各種能夠導致團體成員產生恐懼焦慮的因素如考試不受歡迎的老師或領導家庭與學校之間文化上的差異等而迷信災難戰爭社會變遷等也往往能直接引發癔症集體發作對個體來說平時較為體弱神經質情緒不穩定易產生消極情緒應對能力差而依賴性強者更易在癔症流行中表現出症狀將患者特別是初發病例一一隔離起來給予對症處理流行即可迅速控制患者大多為年輕女性精神緊張過度疲勞睡眠不足月經期以及具有表演型人格特徵者較易發病在教堂內禱告集體練習某些氣功（如鶴翔樁）或在恐縮症流行地區或期間形成的神秘氣氛往往為癔症的流行提供條件　

⑵賠償神經症（compensation neurosis）：在工傷交通事故醫療糾紛中受害人往往提出經濟賠償要求在涉訟過程中顯示保留和誇大症狀有利於受害人索取賠償症狀的出現誇大或持續存在一般並非受本人意志支配而是由無意識機制起作用計畫生育手術後的一些軀體症狀無器質性損害基礎者多屬這類障礙對於這類涉訟要求賠償的病例應儘早處理力求一次徹底解決切忌拖延曠日持久的訴訟過程對受害人症狀的消除極為不利賠償問題解決之後應儘快採取醫療康復措施配合心理治療以促進症狀的消除　

⑶職業神經症（occupational neurosis）：這是一類與職業密切相關的運動協調障礙患者每天都需緊張地運用其手指的精細協調動作數小時之久；如抄寫打字鋼琴或提琴演奏持續較長時間特別是在疲乏或趕任務時候逐漸出現手部肌肉緊張疼痛不聽使喚以致手指活動緩慢而吃力或出現彈跳動作；嚴重時由於肌肉震顫或痙攣而無法運用手指前臂甚至整個上肢放棄用手或者改作其他手工活動則手指運動恢復常態這類症狀出現於書寫時稱書寫痙攣（writer’spasm）多見於容易緊張焦慮對工作感到厭倦或精神負擔很重的人起病大都緩慢神經系統檢查不能發現器質性損害除手指協調動作外這類症狀還可表現為緊張的言語訓練之後的口吃治療宜使患者處於精神鬆弛狀態然後進行相應的肌肉協調功能訓練由簡到繁循序漸進　

⒋內臟功能障礙　

⑴嘔吐：多為頑固性嘔吐食後即吐吐前無噁心吐後仍可進食雖長期嘔吐並不引起營養不良消化道檢查無相應的陽性發現各種新的診斷標準多將其歸入軀體形式障礙　

⑵呃逆：呃逆發作頑固頻繁聲音響亮在別人注意時尤為明顯無人時則減輕　

⑶過度換氣：呈喘息樣呼吸雖然發作頻繁而強烈但無發紺與低氧徵象　

⑷癔症球：在咽部正中或稍偏處感覺到不確定的物體或包塊吞咽動作時或想做吞咽動作時這種感覺尤其明顯進食過程中症狀消失吞咽食物並無困難也無體重減輕偶爾患者體驗到好像被魚骨刺傷一樣的喉部疼痛或灼痛患者多為中年婦女但年輕人和男性也可發生　

⑸其他：如多飲多尿鼓腸等　

分離症狀和轉換症狀可見於多種神經精神疾病和軀體疾病國內外對本病的大量隨訪觀察結果表明神經系統器質性疾病如癲癇多發性硬化肝豆狀核變性顱內占位病變等；精神疾病如精神分裂症抑鬱症人格障礙等；軀體疾病如血卟啉病肝性腦病前期破傷風等均有誤診為本病者其原因在於本病的症狀缺乏足夠的特異性臨床醫生僅憑患者的症狀由心因誘發找不到器質性病徵可接受語言暗示影響便作出本病的診斷並不十分可靠　 正確的臨床診斷應建立在充分排除可能出現分離和轉換症狀的各種神經精神疾病和軀體疾病的基礎之上這不僅要求臨床醫生要認真了解患者有無有關這類器質性疾病的病史還要仔細觀察有無器質性疾病的體徵或可疑線索然後進一步採取較可靠的現代檢查方法如電子計算機腦斷層掃描磁共振等技術加以證實在某些器質性疾病早期器質性損害的證據不易發現則需進行足夠長時間的臨床隨訪才能最後確定診斷在隨訪過程中治療取得顯著效果使症狀完全消除有助於肯定診斷因此癔症的診斷需具備兩方面證據：一是排除性證據；二是支持性證據要有充分的根據排除器質性疾病或非依賴性物質所致的精神障礙因為癔症性症狀可見於多種神經精神疾病和軀體疾病所以只憑臨床症狀的診斷很難十分可靠要求臨床醫生不僅要認真了解患者的有關器質性疾病的病史還要觀察有無器質性疾病的體徵或相似症狀必要時可進行CT核磁共振等檢查手段排除性證據固然很重要還必須有支持性證據包括心理社會性因素症狀暗示性和繼發性獲益3個方面若三者缺一診斷可能有疑問尤其有些病人否認精神因素需要耐心詢問深入了解診斷要點：　

⒈有分離性障礙與軀體功能障礙特別是神經系統功能障礙有充分證據排除器質性病變　

⒉心理需要和心理矛盾有關的精神刺激它跟症狀之發生或惡化具有暫時性聯繫；起病與應激事件之間有明確聯繫病程多反覆遷延　

⒊症狀妨礙社會功能　

⒋可有模擬症狀及淡漠處之的表情　

⒌不能以軀體疾病的病理生理機制解釋甚至和神經解剖生理相矛盾　

⒍不是其他精神病

預防保健

減少本病的發生要強調健康良好個性的養成個體性格形成的條件是多方面的其中後天環境中的不良因素在兒童性格障礙與行為障礙的發展形成中占有相當重要的地位最常見的不良因素是童年時期的精神創傷不正當的教養方法不和諧的家庭生活以及外界環境的有害影響為此要防止性格反常發展和其他精神異常的發生就必須重視兒童和少年的身心健康　⒈重視精神健康必須從兒童時期的培養教育開始鑒於兒童早期的性格發展每每決定著其後來的個性特徵因此個體的精神衛生首先應從兒童時期的培養教育做起兒童時期也是為身心健康打基礎的一個重要時刻　⒉兒童時期的培養教育首先要注意親職教育問題家庭是兒童生活與活動的主要場所兒童富於模仿性易於接受周圍人的薰陶故家庭生活的氣氛家庭成員的關係及其對兒童的教育方法對兒童的個性發展和身心健康都起到重要的作用為此家庭應與學校配合要對兒童進行道德品質教育培養他們愛勞動愛集體的品德與作風養成誠實坦白堅強勇敢和心情開朗的性格　⒊要早期發現和及時糾正一些神經精神障礙發生在兒童時期的神經精神功能失調時常由個別症狀開始的如口吃遺尿抽動神經性嘔吐和睡眠障礙等兒童時期的行為障礙往往表現為孤僻遲鈍衝動性行為或多動症等這些情況如經早期發現及時確診處理得當的話有相當多的病例是可以獲得及時矯正和治癒的

治療用藥

（一）治療　

早期充分治療對防止症狀反覆發作和疾病的慢性化十分重要應予以強調初次發病者合理的解釋說明症狀與心因和個性特徵的聯繫配合理療和語言暗示往往可取得良好的效果病程已數周有反覆發作傾向者宜根據病情制訂精神治療與藥物和物理治療相配合的整體治療計畫不宜匆忙草率採取簡單的語言暗示儘管暗示療法當時有效但以後容易復發或出現新的症狀取代原來的症狀　

其次需要注意的是在診斷基本明確以後應儘可能避免反覆檢查過多的不必要的檢查往往會使病情進一步複雜化在詢問病史或進行檢查的過程中不恰當的提示可使患者出現一些新的症狀和體徵　

再次在接觸病人和治療過程中應避免環境中的不良暗示過多的人圍觀對症狀過分關注對患者病情發展表現出強烈的緊張不安都會使患者尋求注意的傾向增強從而使病情惡化　

⒈心理治療 是治療這類疾病的基本措施主要包括以下幾方面：　

⑴暗示療法：是消除轉換障礙的有效措施特別適用於急性起病的患者可分為覺醒時暗示和催眠暗示兩種患者迫切要求治療者在覺醒狀態下通過語言暗示或配合適當理療針刺或按摩即可取得良好效果病程較長病因不甚明確的病例往往需要藉助藥物或語言催眠療法消除患者的心理阻力才能取得較好效果　

①覺醒時暗示：治療開始時醫生應向患者說明檢查的結果；然後用簡短明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經功能障礙；即將採取哪種治療方法；在治療的幫助下失去的功能可以完全恢復正常；使患者對治療產生高度的信心和迫切的治癒要求對有運動和感覺障礙的患者可選用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注或用感應電刺激患病部位同時配合語言按摩和被動運動鼓勵患者運用其功能；隨即用語言強化使患者相信在治療的幫助下失去的功能正在恢復……已經完全恢復；並進一步鼓勵患者進行相應的功能活動　

②催眠暗示：治療開始前先進行催眠感受性檢驗檢驗的方法有多種可選擇其中1～2種以確定患者是否適於語言催眠例如讓患者雙足並立背向醫生頭部後仰醫生以手托其枕部然後告訴患者手拿開後他應會向後跌倒如果患者在醫生的手拿開後立即向後傾倒即表示患者具有一定催眠感受性可選用語言催眠在患者進入催眠狀態下進行暗示治療如果患者催眠感受性不強或醫生對語言催眠缺乏經驗則可選用2.5%硫噴妥鈉（sodium pentothal）或異戊巴比妥鈉（sodium amytal)10～20ml緩慢靜脈注射使患者進入輕度意識模糊狀態然後按上述覺醒時暗示的方法用語言進行暗示或配合電刺激按摩被動運動等方式進行暗示　

⑵催眠療法：除用於增強暗示感受性消除轉換症狀外尚可用以治療分離性遺忘症多重人格緘默症木僵狀態以及情緒受到傷害或壓抑的患者在催眠狀態下可使被遺忘的創傷性體驗重現受到壓抑的情緒獲得釋放從而達到消除症狀的目的　在催眠或覺醒狀態下引導患者傾訴其內心苦悶使受到傷害或壓抑的情緒向外宣洩的治療方法稱為疏泄療法（catharsis）對情緒障礙突出的患者可收到良好效果　

⑶解釋性心理療法：主要目的在於：引導患者正確認識和對待致病的精神因素認識疾病的性質幫助患者分析個性存在的缺陷以及克服個性缺陷的途徑和方法適用於除癔症性精神病發病期之外的各種類型　

⑷分析性心理療法：著重探尋患者的無意識動機引導患者認識無意識動機對健康的影響並加以消除主要適用於分離性遺忘多重人格和各種轉換障礙可採取精神分析技術或領悟療法　

⑸行為療法：主要是採取循序漸進逐步強化的方法對患者進行功能訓練適用於暗示治療無效肢體或言語有功能障礙的慢性病例　

⑹家庭療法：當患者家庭關係因疾病受到影響或治療需要家庭成員配合時宜採用這一治療方法以改善患者的治療環境取得家庭的支持

⒉藥物和物理療法

⑴藥物治療：癔症性精神病狀態或痙攣發作時很難接受正規的精神心理可採用鹽酸氯丙嗪25～50mg肌內注射；或地西泮（安定）10～20mg靜脈注射促使患者入睡有的患者醒後症狀即消失急性期過後精神症狀仍然明顯者可採用鹽酸氯丙嗪口服給藥1～3次/d25～50mg/次遺留頭昏頭痛失眠等腦衰弱症狀者可給予阿普唑侖（aprazolam)3次/d0.4～0.8mg/次或勞拉西泮（氯羥安定）3次/d每次0.5～1mg；或羥嗪（安泰樂）3次/d 25mg/次；或艾司唑侖（舒樂安定）每晚睡前服1～2mg；歷時2～3周

處於昏睡狀態的患者給予氨水刺激鼻黏膜可促使患者甦醒但刺激時間不能過長以防鼻黏膜灼傷

⑵物理治療：針刺或電興奮治療對轉換性癱瘓耳聾失明失音或肢體抽動等功能障礙都可有良好效果；但應注意配合語言暗示進行處於轉換性木僵狀態的患者強刺激的針刺或電興奮治療可促使患者意識狀態恢復正常可以選用

本病是一類容易復發的疾病及時消除病因使患者對自己的疾病性質有正確了解正視存在的個性缺陷改善人際關係對預防復發都有一定幫助長期住院或居家休養對患者非適應性行為經常予以遷就或不適當強化均不利於康復

⒊治療 該病的治療應從檢查時就開始建立良好的醫患關係對治療成敗非常關鍵醫生要關心患者幫助他們尋找發病的原因引導他們正確地對待疾病樹立戰勝疾病的信心疾病的治癒是醫生與患者共同努力的結果癔症的治療以心理治療為主輔以藥物及其他治療

⒋心理治療

⑴解釋性心理治療：

①使患者及其家屬同事對該病的本質有個正確的認識告之癔症是一種功能性疾病是完全可以治癒的以消除其種種疑慮便於更好地配合治療

②引導患者認識精神和性格因素與發病和治療的關係給予其安慰和鼓勵幫助他們合理安排生活及工作調整環境去除精神刺激積極主動地克服性格方面的缺陷

③給予患者盡情疏泄的機會適時地勸導他們用理智的態度處理所面臨的一切而不要過分感情用事

④同時醫生還應教給患者親屬在患者癔症發作時及發作前後應怎樣做比如對待患者的態度上不要驚慌失措過分關注或討好遷就首先應全面客觀地向醫生介紹病史在實施治療方案時親屬應放心地離開治療現場給治療創造一個安靜寬鬆的環境症狀好轉時親屬應配合醫生繼續鼓勵或暗示病人等家屬如能配合醫生這樣做將對改善症狀鞏固治療避免復發起到重要作用

⑵暗示治療：

①心理暗示：是消除癔症症狀尤其是轉換症狀的有效方法在施行暗示治療時應注意以下問題A.治療環境要安靜以消除環境對病人的各種不良影響一切無關人員均應離開治療現場避免由於家屬或周圍人的驚慌態度或過分關注而使症狀加重給治療帶來困難B.醫生在接觸病人並做全面檢查的過程中態度應熱情沉著自信要對治療充滿信心建立起良好的醫患關係使病人產生信任感實踐證明病人對醫生的信賴程度往往是決定暗示治療成敗的關鍵C.在言語暗示的同時應針對症狀採取其他相應措施如吸氧針刺給予注射用水或維生素C針劑肌內注射靜脈推注鈣劑及電針治療等

②藥物暗示：對於解離症狀可採用“誘導療法”即以乙醚0.5ml靜脈注射配合語言暗示告知患者聞到特殊氣味（乙醚）後症狀即可發作讓其無所顧忌地將疾病發作出來發作的越徹底越好待其發作高峰期過後以適量蒸餾水胸前皮下注射配合語言暗示告知患者病已根除發作即可停止對於一些轉換症狀也同樣可以套用藥物暗示如對癔症性運動障礙的病人我們可以取一支葡萄糖酸鈣注射液告訴病人這是治這種病的特效藥靜脈注射後如果感到喉嚨熱那么軀體症狀馬上就會好轉這樣患者一旦接受了言語暗示那么注射後隨著喉嚨的發熱其軀體症狀就可能戲劇性地消失

⑶催眠療法：人在催眠狀態下更容易接受語言暗示可通過催眠後的治療性語言“輸入”達到消除分離和轉換症狀的目的

⑷行為療法：即對患者進行功能訓練適用於暗示治療無效的運動或言語障礙患者

⒌藥物治療

⑴對於精神症狀明顯者可給予氯丙嗪或合用鹽酸異丙嗪各25～50mg肌內注射

⑵對於情感暴發及抽搐發作者可即刻予地西泮（安定）10～20mg或氯硝西泮1～2mg肌內注射

⑶急性期過後精神症狀仍然明顯者可予氯丙嗪25～50mg1～3次/d口服；奮乃靜4～10mg1～3次/d口服；或利培酮1～2mg1次/d口服有頭痛失眠者可給予阿普唑侖0.4mg或勞拉西泮0.5mg1～3次/d口服

⒍其他治療

⑴針灸治療：可針刺人中合谷內關湧泉足三里等穴位

⑵按壓治療：可使患者平臥術者用雙手拇指指腹分別按壓其人中百會膻中氣海中沖內關等穴位按壓時由輕到重緩緩按揉直至患者症狀緩解

⑶電刺激治療：對抽搐發作朦朧狀態木僵狀態及某些轉換症狀的病人均可用較強的電刺激治療往往會收到較好的療效

⒎藥物治療 癔症性朦朧狀態精神病狀態或痙攣發作可採用鹽酸氯丙嗪25～50mg肌注；或奮乃靜5～10mg肌注；或地西泮（安定）10～20mg靜注促使患者入睡急性期過後精神症狀仍明顯存在者可採用氯丙嗪口服給藥1～3次/d25～50mg/次遺留頭昏頭痛失眠等腦衰弱症狀者可給予阿普唑侖0.4～0.8mg3次/d；或艾司唑侖每晚睡前服1～2mg一般需服2～3周

處於昏睡狀態時採用氨水刺激鼻黏膜促使甦醒但刺激時間不可過長以免灼傷

⒏物理治療 癔症性癱瘓耳聾失明失音或肢體抽動等功能障礙或癔症性木僵朦朧狀態可採用針灸強刺激或電興奮治療效果良好注意配合語言暗示治療

⒐心理治療

⑴暗示療法：適用於癔症性軀體障礙尤其是急性起病患者對迫切要求治療的患者在醒覺的情況下通過語言並且配合適當理療針灸或按摩即可取得良好效果此種暗示稱覺醒性暗示病程長病因暫不明確同時伴有運動和感覺障礙的患者可選用葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注同時配合語言按摩或被動運動等鼓勵患者運用其功能在多方暗示下使患者相信其功能正在恢復

另一種暗示療法在催眠狀態下進行治療前先進行催眠感受性暗示如患者具有一定催眠感受性可選用語言催眠在催眠狀態下進行暗示治療如果患者感受性不強可選用2.5%硫噴妥鈉或異戊巴比妥鈉10～20ml緩慢靜脈注射使患者進入輕度朦朧狀態然後按上述覺醒時暗示方法進行暗示

⑵催眠療法：除用於增強暗示感受性消除癔症軀體症狀外也可適用於癔症性遺忘多重人格木僵狀態緘默症以及情緒受到傷害或壓抑的患者

在催眠或覺醒的狀態下引導患者傾訴內心苦悶使受到傷害或壓抑的情緒向外宣洩的治療方法稱疏泄療法

⑶解釋性心理治療：適用於除癔症性精神病發病期以外的各型癔症

⑷分析性心理治療：適用於癔症性遺忘多重人格和各種軀體障礙

⑸行為療法：適用於暗示療法無效肢體或言語功能障礙的慢性病例

（二）預後

起病大多急驟常由明顯的精神因素促發其後症狀可逐漸增多初次起病通常在童年晚期至成年早期10歲以前和35歲以後起病者較少見但也有80歲以後首次發病的報告（Weddington1979）中年或晚年初次起病應首先想到是否為神經系統或其他軀體疾病本病有發作性和持續性兩種病程分離性神遊症木僵狀態恍惚狀態附體狀態情感暴發以及轉換性痙攣障礙等常為發作性而分離性遺忘症身份障礙轉換性運動障礙感覺障礙等往往呈持續病程

急性起病到綜合醫院急診室就診的患者大多迅速恢復病程超過1年者據Ljungberg（1957）觀察約半數病人10年之後仍有症狀存在Lewis（1966）對Maudsley醫院98例癔症患者追蹤7～12年的結果是：健康良好正在工作者54例無變化12例惡化10例死亡7例在死亡7例中3例死於與精神科無關的原因3例死於神經系統器質性疾病1例自殺大多數未恢復的病例都有人格障礙和社會適應困難存活的91例最後診斷改變者11例：8例診斷為抑鬱症2例為精神分裂症1例摔倒後出現痴呆由此看來此類患者的預後取決於多種因素：病因明確且能及時合理解決病程短治療及時病前無明顯人格缺陷者大多能獲得良好結局患者生病之後心理衝突得以緩和不再出現焦慮；症狀給患者帶來的這類好處稱為“原發性獲益”（primary gain）；而疾病又可使患者從外界環境得到更多好處如受親友的關懷和照顧免除了繁重的工作負擔和責任等則屬於“繼發性獲益”（secondary gain）這兩種“獲益”儘管可給患者以眼前利益但卻不利於症狀的消除致使病程遷延經久難愈可見病程的長短和復發與否與病後是否正確處理密切相關不當的處理或言語暗示常可增加疾病的頑固性而使病程延長隨訪研究顯示本病多數預後良好2/3的該病患者都能完全康復恢復工作並從症狀中解脫出來少數如癱瘓或內臟功能障礙者病程遷延殘留症狀並因此嚴重影響工作和生活能力甚至可因併發症而影響壽命病人若病程很長或經常反覆發作則治療比較困難具有明顯表演性人格者治療也較困難且易復發