輕型視網膜靜脈阻塞

輕型視網膜靜脈阻塞是比較常見及嚴重的眼部疾病，很多人也都有過輕型視網膜靜脈阻塞的經歷，它的存在給人們的生活及身心健康都帶來及為嚴重的影響。

定義：

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion)是比較常見的眼底血管病。分支靜脈阻塞於1877年首先由Leber描述，而視網膜中央靜脈阻塞則於1878年由von Michele命名。本病特點是靜脈擴張迂曲，沿靜脈分布區域的視網膜有出血、水腫和滲出。隨著電鏡、雷射和眼底照相等技術的發展，對本病的病因分類、併發症預後和治療有進一步的認識和提高，雖然治療效果尚不理想。

發病原因：

視網膜靜脈阻塞的病因比較複雜，為多因素致病。與高血壓、動脈硬化血液高黏度和血流動力學異常等有密切關係外傷、口服避孕藥或過度疲 視網膜靜脈阻塞
勞等均可為發病的誘因總之，視網膜靜脈阻塞常為多因素致病，既有血管異常也有血液成分的改變或血流動力學異常的因素。

臨床表現：

(1)輕型：又稱非缺血型(nonischemic)、高滲透型(hyperpermeable)或部分性(partial)阻塞。自覺症狀輕微或全無症狀，根據黃斑受損的程度視力可以正常或輕度減退，視野正常或有輕度改變。

眼底檢查：

早期：視盤正常或邊界輕度模糊、水腫。黃斑區正常或有輕度水腫、出血。動脈管徑正常，靜脈迂曲擴張，沿著視網膜4支靜脈有少量或中等量火焰狀和點狀出血，沒有或偶見棉絮狀斑，視網膜有輕度水腫。螢光血管造影視網膜循環時間正常或稍延長，靜脈管壁輕度螢光素滲漏毛細血管輕度擴張及少量微血管瘤形成。黃斑正常或有輕度點狀螢光素滲漏。

晚期：經過3～6個月後視網膜出血逐漸吸收，最後完全消失。黃斑區恢復正常或有輕度色素紊亂；少數患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，螢光血管造影呈花瓣狀螢光素滲漏，最後形成囊樣瘢痕，可致視力下降。部分患者視盤有睫狀視網膜血管側支形成，形態如瓣狀或花圈狀，靜脈淤滯擴張減輕或完全恢復，但有白鞘伴隨。沒有或偶有少量無灌注區，沒有新生血管形成，視力恢復正常或輕度減退。部分輕型視網膜中央靜脈阻塞患者可發生病情惡化，轉變為重症缺血型靜脈阻塞。

(2)重型：又稱缺血型(ischemic)、出血型(hemorrhagic)或完全型(complete)阻塞。

早期：大多數病人有視物模糊、視力明顯減退，嚴重者視力降至手動，合併動脈阻塞者可降至僅有光感。可有濃密中心暗點的視野缺損或周邊縮窄。眼底檢查可見視盤高度水腫充血，邊界模糊並可被出血掩蓋黃斑區可有明顯水腫隆起和出血，可呈瀰漫水腫或呈囊樣水腫。黃斑囊樣水腫為小泡狀，排列成花瓣形或呈蜂房樣。還可有出血位於囊內形成半月形或半圓形液平面。動脈管徑正常或變細，靜脈高度擴張迂曲如臘腸狀，或呈環狀起伏於水 視網膜靜脈阻塞腫的視網膜中，由於缺氧，靜脈血柱呈暗紅色，嚴重者由於血流停滯，紅細胞聚集在血管內，呈現顆粒狀血流。視網膜嚴重水腫尤以後極部明顯。大量片狀點狀出血，沿靜脈分布，嚴重者遍布整個眼底。從表淺層毛細血管層滲出的出血呈火焰狀，從深層血管層滲出的出血為點狀或斑狀嚴重者圍繞視盤形成大片段預告瓣狀出血，甚至進入內界膜下造成舟狀視網膜前出血更重者穿破內界膜成為玻璃體積血。視網膜常有棉絮狀斑，隨病情加重而增多。這種棉絮狀斑是由於急性前毛細血管小動脈閉塞抑制了神經纖維層的軸漿運輸而形成。視網膜電圖b波降低或熄滅，暗適應功能降低螢光血管造影視網膜循環時間延長偶有臂-視網膜循環時間延長，視盤毛細血管擴張，螢光素滲漏超過視盤邊界。由於大片出血掩蓋了毛細血管床形成無螢光區，從縫隙中可看到靜脈管壁有大量螢光素滲漏。毛細血管高度迂曲擴張，形成多量微血管瘤黃斑有點狀或瀰漫螢光素滲漏，如有囊樣水腫則形成花瓣狀或蜂窩狀螢光素滲漏。

晚期：一般在發病6～12個月後進入晚期，視盤水腫消退顏色恢復正常或變淡，其表面或邊緣常有睫狀視網膜側支血管形成，呈環狀或螺旋狀，比較粗大；或有新生血管形成，呈卷絲狀或花環狀比較細窄有的可突入玻璃體內，在眼底飄浮。黃斑水腫消退，有色素紊亂或花瓣狀暗紅色斑，提示以往曾有黃斑囊樣水腫嚴重者視網膜膠質增生，成纖維細胞聚集形成繼發性視網膜前膜，或摻雜有色素的瘢痕形成視力嚴重受損。動脈管徑大多數變細並有白鞘，有的完全閉塞呈銀絲狀。靜脈管徑不規則，也有的變窄有白鞘伴隨，特別是炎症所致者更明顯視網膜出血和棉絮狀斑吸收，或留有硬性滲出吸收較慢，一般在1年或數年內完全吸收。毛細血管閉塞，甚至小動脈和小靜脈也閉塞，形成大片無灌注區。有的視盤和視網膜有新生血管形成，可導致玻璃體積血、纖維增殖、牽拉性視網膜脫離，有的可發生新生血管性青光眼。螢光血管造影可見視盤有粗大側支或新生血管，後者有大量螢光素滲漏黃斑可正常或殘留點狀滲漏或花瓣狀滲漏，或表現為點狀或片狀透見螢光。動脈管徑變細，靜脈管壁基本不滲漏或有局限性滲漏。毛細血管閉塞形成大片無灌注區，從視網膜周邊部開始，呈島狀，以後進行可連成片狀，重者可進行至赤道部甚至視盤周圍。無灌注區附近常有動靜脈短路、微血管瘤和(或)新生血管形成。本病眼壓早期正常、晚期如合併新生血管性青光眼則可急劇升高。

臨床治療：

本病治療比較困難，對某些療法也存在爭論。從理論上講，血栓形成套用抗凝劑治療，但實際上效果並不理想，許多過去使用的抗凝藥已不再套用。迄今尚無特殊有效的治療。一般可針對病因治療和防治血栓形成，如降低血壓和眼壓，降低血液黏度，減輕血栓形成和組織水腫，並促進出血吸收

1.纖溶製劑使纖維蛋白溶解，減輕或去除血栓形成。包括尿激酶、鏈激酶去纖酶和組織纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)等。治療前應檢查纖維蛋白原及凝血酶原時間，低於正常者不宜套用

(1)尿激酶：使纖溶酶原轉變為纖溶酶纖溶酶具有強烈的水解纖維蛋白的作用可有溶解血栓的效果尿激酶的常用劑量：

①靜脈滴註：宜新鮮配製，可用4萬～20萬單位溶於5%～10%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，1次/d，5～7次為1療程

②球後注射：100～500U溶於0.5～1ml生理鹽水，每天或隔天1次，5次1療程。

③離子透入：1次/d，10天為1療程。尿激酶治療本病的有效率為：50%～72%。

(2)鏈激酶：與血液中纖維蛋白溶解酶原相結合成為複合激活因子，並使其激活轉變為纖維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解達到溶解血栓的效果。鏈激酶給藥前半小時先肌注異丙嗪25mg和靜脈滴注地塞米松2.5～5mg或氫化可的松25～50mg以減少副作用，初次劑量50萬U溶於100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注30min滴完。維持劑量60萬U，溶於250～500ml 5%葡萄糖溶液，靜脈滴注4～5h，1～2次/d，5～7天為1療程，有效率40%。

(3)去纖酶：又稱去纖維蛋白酶，是從中國尖吻蝮蛇蛇毒中分離出的一種酶製劑使纖維蛋白原明顯下降而產生顯著的抗凝血作用。治療前先做皮膚試驗取去纖酶0.1ml，加生理鹽水稀釋至10倍1.0ml再取0.1ml作皮內過敏試驗，如為陰性，按每公斤體重給藥0.25～0.5U一般40凝血單位溶於250～500ml生理鹽水或5%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注4～5h滴完。檢查纖維蛋白原，當上升至150mg時可再次給藥3次為1療程，有效率83.3%。

(4)組織纖溶酶原激活劑(t-PA)：是由體內血管內皮細胞產生的纖溶蛋白。後經基因工程技術生產成人工重組t-PA它在體內可將纖溶酶原激活變成纖溶酶從而使血栓溶解。全身用藥可用100mg t-PA溶於注射用水500ml中，3h內滴完前2min注入10mg，後60min滴入50mg，以後120min將餘下的40mg滴完。t-PA全身套用較容易導致嚴重的出血，故現在中國外有作者用t-PA作視網膜靜脈微穿刺注入治療本病。

2.抗血小板聚集劑：常用阿司匹林和雙嘧達莫。阿司匹林可抑制膠原誘導血小板聚集和釋放ADP具有較持久的抑制血小板聚集的作用。每天口服0.3g，可長期服用。雙嘧達莫可抑制血小板的釋放反應從而減少血小板聚集，口服25～50mg，3次/d。

3.血液稀釋療法：其原理是降低血細胞比容減少血液黏度、改善微循環。最適用於血黏度增高的患者方法是抽血500ml加75ml枸櫞酸鈉抗凝高速離心，使血細胞血漿分離，在等待過程中靜脈滴注250ml低分子右旋糖酐。然後將分離出的血漿再輸回患者。10天內重複此療法3～6次至血細胞比容降至30%～35%為止。此療法不適用於嚴重貧血者。有效率42%～88%

4.皮質類固醇製劑：對青年患者特別是由炎症所致者和有黃斑囊樣水腫者用皮質激素治療可減輕水腫，改善循環有人不贊成套用皮質激素，認為靜脈阻塞是血流受阻，靜脈壓增高，使血管滲透性增加，用皮質激素無效。

5.雷射治療

其機制在於：①減少毛細血管滲漏，形成屏障從而阻止液體滲入黃斑；②封閉無灌注區，預防新生血管形成；③封閉新生血管減少和防止玻璃體積血。雷射對總乾阻塞只能預防新生血管和減輕黃斑囊樣水腫，對視力改善的效果不大，但對分支阻塞則效果較好。美國靜脈阻塞研究組報告用氬雷射治療分支阻塞的黃斑囊樣水腫視力恢復2行以上者治療組為65%，對照組為37%。氬雷射可降低新生血管和玻璃體積血發生率，該組治療160隻眼中發生新生血管者占12%，而對照組159隻眼中新生血管發生率高達22%。已發生新生血管的眼經雷射治療後只有29%發生玻璃體積血，而對照組有6l%發生玻璃體積血

雷射脈絡膜-視網膜靜脈吻合術：1992年McAllister等首先套用氬雷射進行了實驗性雷射脈絡膜-視網膜靜脈吻合術並套用於臨床治療非缺血性視網膜靜脈阻塞1998年又聯合用YAG治療使成功率從33%提高到54%。其後中國外許多作者套用此法進行治療，取得了一定的效果。

6.視網膜動靜脈鞘膜切開術：可套用於視網膜分支靜脈阻塞。在受壓靜脈與動脈交叉處切開動靜脈鞘膜，以減輕靜脈受壓。使血流恢復。手術後約80%患者視力穩定或提高。

7.其他藥物治療：如活血化瘀中藥可擴張血管，抑制血小板聚集降低毛細血管通透性，改善微循環如血栓通，丹參注射液等靜脈滴注，治療本病的有效率為69%左右。此外可根據病因給以降血壓藥或降眼壓藥。對症治療如碘製劑肌內注射或離子透入以促進出血吸收。