跗中關節短縮截骨術

手術名稱

跗中關節短縮截骨術

分類

小兒外科/兒童足部畸形的手術/先天性馬蹄內翻足的手術

ICD編碼

77.38

概述

跗中關節短縮截骨術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。 先天性馬蹄內翻足是兒童足部最常見的畸形，國外報導，其發病率高達1‰～3‰，國內亦很常見，本節擬以重點敘述。本病男性多於女性，雙側多於單側。部分病例有家族史。可單獨存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髖關節脫位、多指、並指等。

本病包括足內翻、踝跖屈、前足內收和脛骨內旋4種畸形因素。出生後可立即被發現，因而診斷並不困難。但對其病因、病理和發病機制尚未完全弄清，因而治療原則和治療方法尚未能統一。如能早期適當處理，大多可獲滿意結果；如不治療，則可終生殘廢，影響生活和工作。

有關本病的病因學說繁多，如遺傳學說、原始骨基質發育異常學說、足部軟組織攣縮學說、血管異常學說、神經肌肉異常學說、區域性生長紊亂學說及子宮內發育阻滯學說等。但近幾年來多傾向於主張本病與神經肌肉發育異常的病變有關。認為先天性馬蹄內翻足是胎兒早期肌力不平衡的結果，而肌力的改變是由神經異常為基礎的。骨骼、關節和軟組織攣縮是繼發於肌力不平衡的適應性改變。

本病的病理累及軟組織與骨骼組織，在初生嬰兒大多只有軟組織改變，而骨關節正常或僅有輕微改變，但隨年齡增長，其病變可進行性加重，足踝部韌帶、肌腱、筋膜日漸變短、攣縮，以小腿後內側肌和足底肌為明顯，而腓骨肌和足伸肌則被拉長、鬆弛。有時跟腱、脛前肌、脛後肌或腓骨肌肌腱止點異常，少數病例脛前肌發育不良。足內側後方的關節囊攣縮，足內側和跖側韌帶如內側三角韌帶、跟舟韌帶、彈簧韌帶及後側的跟腓韌帶、距腓韌帶均攣縮。骨性改變主要在跗骨。距骨向內側和跖側偏斜，跟骨內翻，舟骨內移，距舟關節脫位。骰骨內移，靠近跟骨遠端的內側。晚期病兒可見跖骨內收和脛骨內旋。

本病的治療越早越好，應在出生後即開始進行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內翻足的最好時機。治療方法包括非手術治療和手術治療。前者應於生後儘快對畸形足進行反覆手法矯正，膠布、石膏或夾板固定。據文獻報導，非手術治療矯正畸形的成功率為15%～80%，對部分畸形輕者，可望治癒。本法療程長，且復發率高達40%～80%。主要適用於鬆軟型及部分6個月以內的僵硬型患者。手術治療主要用於非手術治療畸形矯治不滿意或復發病例和較大兒童未經矯治的病例。手術宜在生後4～6個月後儘早進行。手術方式很多，包括軟組織手術、骨性手術、軟組織與骨性相結合的手術及近幾年來套用張應力原理的四維相矯治法等。應根據病兒的年齡、病變類型和程度選擇套用。如處理適當，大多數可取得滿意療效。

Evans（1961）認為，先天性馬蹄內翻足畸形，除表現為跟骨、距骨、舟骨異常以及足內後側軟組織攣縮外，同時足外側的跟骨、骰骨及第5跖骨有過度生長，軟組織被拉長，跟骰關節脫位，因而增加了閉合復位的困難，因而在Ogston（1902）提出中跗關節外側截骨基礎上，同時行足內側軟組織松解術。

術前準備

1.先天性馬蹄內翻足畸形嚴重者，可先行石膏外固定矯形再行手術治療。

2.全身情況檢查正常，能耐受手術治療者。

麻醉和體位

全身麻醉和俯臥位。患側大腿近端上充氣止血帶。

局部解剖

局部解剖示意圖見12.27.1.5-1。

手術步驟

1.切口 於腓骨長肌下方平行於該肌做一長4～5cm的切口，切開皮膚及皮下組織，牽開腓骨長肌，顯露跟骨及骰骨間的跟骰關節。注意勿損傷隱神經。

2.根據馬蹄內翻足畸形程度及病兒年齡，做不同的處理 ①保留跟骰關節的截骨術，即可在跟骨的外側或骰骨外側截除骰骨或跟骨0.2～0.3cm；②切除跟骨與骰骨的關節面，形成跟骰關節融合。

3.倘若上述骨性手術後，仍未能使畸形完全矯正，可同時松解跟、距、舟骨間的內側軟組織，以及進行肌腱延長。

術後處理

跗中關節短縮截骨術術後用小腿石膏固定2周后拆除縫線，更換石膏再固定4～6周。

Abrame報導31足採用Evans手術方法的治療結果，手術後隨診44.5個月結果：良 74%，可23%，差3%。他認為手術效果不好與病兒年齡、以及以前曾多次軟組織松解這兩個因素有關，提出4～8歲是最佳的手術年齡。病兒小於4歲者，手術中須切除太多的軟骨，而且也難以融合。