改良Hoke-Miller手術

改良Hoke-Miller手術是用於鬆弛性扁平足的手術治療。

手術名稱

改良Hoke-Miller手術

分類

小兒外科/兒童足部畸形的手術/鬆弛性扁平足的手術

ICD編碼

81.14

概述

鬆弛性扁平足又稱可屈性扁平足或柔韌性扁平足，其特點是在負重時足內側縱弓消失，不負重時縱弓可恢復至正常位置。此外，還可有距骨頭向足內側和跖側突出、前足在距舟和跟骰關節平面外展、足跟外翻和跟腱短縮等表現。

治療應以非手術療法為主，如用足弓墊或穿著矯形鞋，加強足部肌肉鍛鍊等。只有少數鬆弛性扁平足須手術治療。對於10歲以上兒童的鬆弛性扁平足，疼痛症狀嚴重，功能障礙，經非手術治療無效者，方考慮手術治療。手術應以緩解可引起功能障礙的疼痛為目的，並且只有在各種非手術治療均無效後方可採用，不應僅為美容目的而做手術。手術方法很多，應依據病兒情況而定，嚴格掌握手術適應證。本節僅介紹較為常用的5種手術。對少數12歲以上年齡的鬆弛性扁平足，由於骨關節和軟組織繼發性改變而喪失其可屈性，形成固定性畸形或足部主要關節、韌帶廣泛嚴重鬆弛並伴有明顯症狀者，應行後足的穩定手術，即三關節融合術。

此術式包括舟楔關節融合術、基底位於背側的第1楔狀骨楔形張開截骨術以及包括跖側跟舟韌帶在內的骨-骨膜瓣遠端推進術，從而達到抬高下陷的跗骨、短縮患足的內側柱、抬高內側縱弓、增加脛前肌的旋後力量、矯治鬆弛性扁平足的目的。

適應症

改良Hoke-Miller手術適用於10歲以上青少年鬆弛性扁平足，症狀嚴重，經非手術療法治療無效，在負重下的側位X線片顯示距舟或舟楔關節塌陷者。

禁忌症

僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形，足部主要關節嚴重鬆弛和跗骨有明顯畸形者。

術前準備

包括負重和不負重狀態下足部側位X線片，皮膚準備，骨刀、螺絲釘和手鑽等骨科器械。

麻醉和體位

採用基礎加硬脊膜外麻醉或基礎加骶管麻醉或全麻。仰臥位，於大腿中部綁紮氣囊止血帶。

手術步驟

1.切口及骨－骨膜瓣

沿足內側做略突向背側的縱行弧形切口，自內踝下約2cm處開始，向遠側延伸經舟骨和第1楔骨，止於第1跖骨基部。顯露跖側跟舟韌帶、脛前肌腱和脛後肌腱，將脛前肌腱於其止點近側分離並將其提起。

骨-骨膜瓣：在脛前肌腱止點的近側，用銳利骨刀鑿起一條基部向後的包含有跖側跟舟韌帶、脛後肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔狀骨薄層骨片的骨-骨膜瓣，其寬度在遠端約1.3cm，在基部約1.9cm。將此骨-骨膜瓣掀起和向近側翻轉後，即顯露出距舟、舟楔和第1跖楔關節。再將舟骨和第1楔狀骨上的骨膜和韌帶分別向背側和跖側稍加剝離，以便於縫合。

2.舟骨－第1楔狀骨關節融合及第1楔狀骨張開楔形截骨術

將基底位於近側的骨-骨膜瓣牽向後側，去除足舟骨－第1楔狀骨關節的關節面，以薄層切削的方法僅切除關節軟骨。用1cm寬的骨刀在第1楔狀骨背側的中央開始截骨。截骨的方向應內傾10°，向近側傾斜10°，並避免穿透跖側的皮質骨。切除足舟骨粗隆，並將其作為移植骨塊。將移植骨塊插入第1楔狀骨背側面（如足舟骨粗隆不夠大，可使用自體髂骨或骨庫骨）。用一枚克氏針或松質骨螺釘行足舟骨－第1楔狀骨關節連同插入第1楔狀骨的骨塊進行內固定。

3.骨-骨膜瓣及跖側跟舟韌帶、脛後肌腱的前移

將基底部位於近側的骨－骨膜瓣向遠側前移至脛前肌腱的遠端跖側。用0-0不吸收縫線將組織瓣縫於鄰近的韌帶上，將脛後肌腱向跖側牽拉，同時將距骨頭還納入舟骨窩。用間斷縫合方法，由近及遠地將跖側跟舟韌帶和脛後肌在跖側的附著部縫於骨-骨膜瓣上。偶爾可能需要行跟腱延長術。

術後處理

改良Hoke-Miller手術術後用長腿管形石膏固定，膝關節屈曲約30°位，踝關節90°，前足下垂，足跟稍內翻，足弓妥善塑形。術後4～6周，可改為短腿管形行走石膏。術後12周，經X線照片顯示固定的關節骨性融合後，改穿著配有足弓墊的硬底鞋半年以上。