超聲在消化系統的套用

超聲已廣泛用於肝臟、膽道系統、胰腺、胃腸等器官疾病的診斷，而且常作為臨床上首選的影像診斷方法和腫瘤的普查手段。胃腸超聲檢查易受氣體干擾，其套用受一定限制，必要時可先飲水、飲料或澱粉糊等，或者採用保留灌腸，這些胃腸聲學造影方法的套用，開拓了胃腸超聲的領域。超聲檢查對消化系統急症有十分重要的診斷價值，如胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲病、急性胰腺炎及其合併症、急性闌尾炎、早期和X射線圖像不典型的腸梗阻、腸套疊、各種腹腔膿腫包括闌尾周圍膿腫、膈下膿腫、術後膿腫以及腹部多種閉合性損傷如肝、脾、胰腺頓挫傷、撕裂傷和內臟破裂等。20世紀末，介入性超聲有許多重要進展，即利用超聲導向穿刺進行診斷和處理。超聲導向穿刺有手動活檢和自動活檢（細胞學和組織學檢查），抽吸液檢查（常規化驗、生物化學和細菌檢查），它們有助於對許多疾病作出進一步的診斷和鑑別診斷。藉助於超聲導向穿刺，還可對囊腫、膿腫等進行抽吸和置管引流，注藥造影或注藥治療，進行經皮肝膽管造影(PTC)和置管引流(PTCD)等。本文重點介紹肝、膽、胰疾病的超聲診斷。消化系統疾病超聲檢查的適應症　主要用於下述器官的檢查。肝臟　主要用於肝囊腫（單純性囊腫、多囊肝、包蟲囊腫）、膿腫、腫瘤、損傷（肝實質血腫、肝包膜下血腫）、肝硬變和門脈高壓、脂肪肝、瘀血肝。膽道系統　用於急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石、膽道蛔蟲病、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變、膽管腫瘤、膽道出血、先天性膽管擴張症、阻塞性黃疸的診斷和鑑別診斷。胰腺　用於急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺腫瘤、胰腺外傷血腫的診斷。胃腸及其他　用於胃腸穿孔、胃腸腫瘤、腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、腹腔膿腫、膈下膿腫、闌尾周圍膿腫等。肝臟疾病的超聲檢查　超聲在顯示肝內占位性病變如囊腫、腫瘤、膿腫、血腫等方面效果很好，因為它們具有明顯的聲阻差（聲阻＝組織密度×聲速）和界面改變（圖1）。超聲顯示肝實質瀰漫性病變（如肝炎）則不夠敏感，僅少數疾病如肝硬變、脂肪肝、瘀血肝等有某些特殊的有助於診斷的超聲徵象。在聲像圖上，正常肝臟包膜整齊光滑，呈細線樣回聲。膈面常似弧形，肝邊緣銳利。肝實質內為均勻瀰漫的點狀回聲，中等強度。肝內血管（指肝靜脈、門脈在肝內的分支）管壁回聲清晰，分布自然。肝囊腫　肝內出現圓形或橢圓形孤立的無回聲區，囊壁清晰、光滑，後壁回聲增強（透聲性）。這些特徵對診斷囊性腫物十分有用，而且可藉此與肝內實性腫物如肝癌等鑑別。多囊肝以肝內許多大小不等的囊泡樣結構為特徵，肝體積往往增大，表面不規則。包蟲囊腫可呈單房性和多房性囊性病變（後者有多數分隔或呈蜂窩狀結構，代表子囊）。包蟲囊腫壁通常較厚，細看可分內外兩層。變性的包蟲囊腫常表現為囊壁內層塌陷、囊液混濁、“分隔變厚”、內部結構模糊不清，囊壁可有鈣化強回聲和聲影。肝膿腫　表現與肝囊腫不完全一致：①肝內出現無回聲或弱回聲病變；②病變的邊緣常不整齊或比較模糊；③後壁回聲可有不同程度的增強。此外，可能伴隨膈肌運動受限和右側胸腔積液徵象。超聲檢查能顯示膿腫的數目、大小及其位置。超聲引導膿腫穿刺既準確又安全，還有助於膿腫的病因診斷、膿腔灌洗和置管引流。肝外傷性血腫　有兩類不同的表現：①肝實質內血腫，在肝內出現邊界不十分規則的無回聲區或低水平回聲區，充滿新鮮血塊的血腫回聲較強，病變周圍肝實質回聲紊亂。②包膜下血腫，呈梭形低水平或無回聲區，位於肝臟表面，尤多見於膈面。值得注意的是超聲能夠顯示肝破裂引起的肝周圍血腫和腹腔游離積液（血液和膽汁）。破裂處的肝臟包膜回聲不規則，但肝臟裂口的大小及深度難以完全確定，也可能出現假陰性。所以，肝外傷的間接徵象對於提示診斷有重要意義。肝腫瘤　有原發性(良性、惡性)和轉移性兩類，它們的病理組織學類型多種多樣，不同病期及病理過程的相應超聲表現亦各異。肝腫瘤結節有多種聲像圖表現(圖2)。超聲診斷肝腫瘤主要依據為：①肝內出現結節狀或團塊狀局部回聲異常（增強、減弱或回聲紊亂），其邊緣清晰或模糊、不規則，無增強的囊壁回聲，腫物後方回聲常減弱（聲衰減）。②腫瘤的邊緣徵象，如無回聲暈和邊緣血管征（位於腫瘤表面的血管斷面）。在惡性腫瘤，其周圍血管壓迫、浸潤和繞行等間接徵象顯著。③肝臟體積增大，形態失常，肝邊緣變鈍，出現局部隆起如駝峰征等。④瀰漫浸潤型肝腫瘤除表現顯著肝大、形態失常外，同時伴有肝實質回聲紊亂如蟲蝕樣、深部組織回聲減弱（聲衰減）、肝內血管回聲減少和分布紊亂等。原發性肝細胞癌可有腫塊型(包括巨塊型)、結節型、瀰漫型等多種超聲表現（圖3）。其中以腫塊型(＞5cm)內部回聲增強者居多數，這是因為患者就診時大多已屆中晚期。超聲檢查普遍套用後，早期小肝癌的病例報告增多，它們的超聲表現多為弱回聲型結節，但也可以呈等回聲型、回聲增強型和靶型，少數有包膜回聲。典型的轉移性肝癌的聲像圖為肝內多數大小相近的、孤立散在的結節，境界比較清楚。來自結腸粘液性腺癌的轉移性病變，常以回聲顯著增強為特徵。然而，單純根據超聲表現區分原發性和轉移性肝腫瘤有困難者，仍然占30～40％。超聲引導下穿刺組織學或細胞學檢查有助於鑑別。由於彩色都卜勒超聲顯像技術的發展，肝癌聲像圖上可同時顯示出腫瘤所致多種血管(血流)異常變化，從而提高了肝癌超聲診斷水平。但是，確定診斷仍需依靠上述組織學、細胞學檢查。肝血管瘤　屬良性腫瘤，無惡性變傾向。在常規肝臟超聲檢查和健康人超聲普查中常能遇到，應與惡性腫瘤區別。血管瘤的瘤體可以很小，呈回聲增強的結節；也可以很大，呈巨塊狀。體積愈大，瘤體內部回聲愈趨減少而且強弱不均，常伴多個不規則的無回聲區，個別腫瘤似囊性腫物。血管瘤的邊緣一般較清晰，回聲較強，多數有可壓縮性。本病與肝臟惡性腫瘤在聲像圖上有許多差別，但確診仍有賴於選擇性肝動脈造影或其他無創性影像檢查如CT、放射性核素血池掃描等，彩色都卜勒超聲也有助於鑑別診斷。肝硬變早期　聲像圖改變不太明顯，晚期可能出現體積縮小，包膜似細波紋狀不規則，實質回聲普遍性紊亂，肝靜脈變細。血吸蟲病性肝損害的特徵表現為：肝實質內呈網眼狀回聲異常(粗網眼和細網眼兩型)，點狀、紊條狀回聲增多。此外，超聲檢查還能發現一系列門脈高壓徵象如脾腫大、脾靜脈和門靜脈增寬、門脈側枝循環（開放臍靜脈、胃冠狀靜脈曲張、胃左靜脈擴張）和腹水征等。脂肪肝　肝體積普遍性增大，包膜光滑，肝內出現瀰漫性細點狀回聲，其強度隨肝臟厚度遞減（聲衰減），肝內血管壁回聲減弱。脂肪肝病變不一定呈均勻瀰漫性分布，脂肪浸潤部位回聲增強。本病應與肝腫瘤鑑別。脂肪肝無占位病變的聲像圖特點如繼發性血管改變。確診有賴於超聲引導下肝臟活組織檢查，CT（可見病變部位呈低密度區）也有助於診斷。膽道系統疾病　空腹情況下膽囊縱斷圖呈梨形或長茄形，囊壁薄而光滑，囊腔內為無回聲區，後壁回聲增強。超聲還能夠顯示肝外膽管，包括肝門附近的左、右肝管，肝總管和膽總管，並可分別進行管徑測量（圖4）。超聲脂餐試驗有助於判斷膽囊收縮功能和決定有無膽道阻塞。膽石症　囊腔出現單個或多個點狀或團塊狀強回聲，其後伴有聲影，可隨體位變動而移位。根據這三項標準，能夠準確地診斷膽囊結石。超聲可以發現小至2～3mm的結石，準確率高達96％以上，它優於X射線膽囊造影。超聲對於肝內外膽管內結石的診斷也有不同程度的幫助，它們往往伴有膽管擴張表現。由於腸氣影響，膽總管下段結石較難發現，故陽性率較低（約50～80％）。飲水後或脂餐後複查，可以提高陽性率。急性膽囊炎　膽囊表現腫脹，徑線異常增加（長徑＞8.5cm，前後徑＞3.5cm）。膽囊壁可以增厚並出現雙邊現象，雙邊中間的弱回聲代表炎性水腫。膽囊探區局部壓痛，亦稱超聲墨菲氏征。膽囊腔內可以是無回聲區，也可因炎性滲出呈現瀰漫性弱回聲或右膽囊低位部分有沉澱樣分層的不規則回聲。膽囊周圍的局限性無回聲區，代表局部積液或積膿，還應警惕膽囊穿孔的可能性。慢性膽囊炎　伴有囊壁增厚時，超聲檢查有相應的表現（厚度＞3mm）。超聲還能發現囊腔縮小和囊腔內結石（單個、多個或充滿結石）徵象。超聲脂餐試驗（脂餐前後進行超聲測量並比較其徑線或縱斷面積改變）常顯示收縮功能減退。膽囊腫瘤　以腺癌最多見。其超聲表現有實塊型、厚壁型、蕈塊型、阻塞型等多種類型。早期膽囊癌可呈單發性息肉樣或小隆起病變，這些徵象可能被伴有厚壁和結石的慢性膽囊炎徵象所掩蓋（隱匿型癌），故值得警惕。膽囊息肉樣病變　位於膽囊壁上的結節狀或小隆起病變，由多種病因（非腫瘤和腫瘤）引起，超聲表現也多種多樣。多發性細顆粒狀（直徑僅數毫米）小結節為局限性膽固醇沉著症的特點，常與慢性膽囊炎合併存在。單發性息肉樣病變，除炎性息肉、腺肌瘤樣增生、突入膽囊的小淋巴結外，尚有新生物（腺瘤、早期腺癌）的可能性。膽道蛔蟲病　典型超聲表現為輕度膽管擴張，並有“內管征”（亦稱空心面征，代表蛔蟲蟲體）。實時超聲能顯示蛔蟲及其數目，判斷其死活，準確的超聲定位有助於確定治療方法。超聲檢查還可協助診斷蛔蟲引起的合併症如膽道梗阻（由蛔蟲殘體、膽泥、結石引起）、肝膿腫等。超聲診斷對阻塞性黃疸的診斷和鑑別診斷有廣泛套用價值，準確率達95％以上。超聲對確定阻塞性黃疸的梗阻水平和提示梗阻的病因，亦有不同程度的幫助。超聲還用於某些先天性膽道畸形如先天性膽管擴張症（先天性膽總管囊腫和先天性肝內膽管擴張）、雙膽囊等診斷。胰腺疾病　超聲檢查的適應範圍包括胰腺炎、胰腺囊腫、腫瘤和外傷等（圖5）。檢查需在空腹條件下進行，通常在上腹部作橫斷掃描（可稍傾斜與胰腺長軸一致）和縱斷掃描。胰腺長軸斷面表現為一略彎曲的條帶狀結構，位於脊柱前大血管的腹側、肝和胃的深方。正常胰腺邊緣清晰，可分辨其頭體尾各部，其內部回聲在成人較肝實質稍強或相似（兒童胰腺回聲較弱，老年人則增強）。胰腺炎　急性水腫性胰腺炎表現為胰腺普遍性增大，呈臘腸樣，內部回聲減弱，並可伴有鄰近血管受壓。出血性胰腺炎時胰腺腫脹表現更為突出，內部回聲不均甚至出現小片無回聲區。超聲能發現胰腺周圍、鄰近血管周圍、網膜囊和腹腔的滲出和積液。超聲檢查對血清或尿澱粉酶未見增高而臨床表現又不典型的胰腺炎診斷價值較高。慢性胰腺炎超聲診斷的敏感性較差。只當出現胰腺實質萎縮變薄、其表面不規則、內部有強回聲或伴有聲影以及胰管不規則性擴張、胰管結石等典型徵象時，方能作出比較肯定的診斷。胰腺囊腫　胰腺的真性囊腫比較少見，超聲診斷無困難。假性囊腫或膿腫多位於胰腺附近，呈無回聲性或弱回聲性腫物，其中可有不規則的沉渣樣回聲，包膜可以不太光滑，但邊界清楚，超聲引導下穿刺準確、可靠，有助於抽液引流，常規實驗室檢驗和酶學、細菌學檢查，對本病診斷和處理極有幫助。胰腺腫瘤　胰腺癌多數呈局限性胰腺腫大，邊緣不規則，常有偽足狀突起；腫物內部回聲一般較弱而不均勻，常引起鄰近血管或其他結構壓迫性移位。胰頭癌還常伴有胰管擴張或胰管－膽總管雙管擴張。超聲檢查可以發現胰腺癌的肝內轉移和主動脈旁淋巴結轉移、腹水等晚期徵象。胰腺的良性腫瘤如胰島B細胞瘤多呈限局性的圓形腫塊，境界清楚，邊緣整齊，內部回聲較弱而均勻，與胰腺惡性腫瘤有所區別。胰腺腫瘤超聲檢查易受胃腸氣體和腹壁肥厚因素影響，採取坐位、飲水同時變更體位、用適當聚焦的凸陣或扇掃式超聲可能使圖像清晰度得到改善。少數檢查仍有困難者，有賴於逆行胰膽管造影和X射線、CT等其他檢查。參考書目　周永昌等:《超聲醫學》，科學文獻出版社，北京，1989。　張武等:臨床超聲診斷專輯，見《北京醫學》9(增刊1)：1～252，1987。

超聲在消化系統的套用

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