臨床反應,發病機理,臨床特點,診斷鑑別,治療,預防,
臨床反應
在哮喘發病早期階段，大約有5-6%是以持續性咳嗽為主要症狀的，多發生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。GINA中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續氣道炎症反應與氣道高反應性。
發病機理
目前對咳嗽變異性哮喘的發病機理，大多數學者認為與典型的哮喘病的機制是一致的，是一種氣道變應性炎症。僅僅是病程進展程度不同或氣道炎症的嚴重程度不一而已。
一、輕微的氣道炎症
咳嗽變異性哮喘和典型哮喘病都存在著氣道變應性炎症和氣道高反應性，發病原因和發病機制是非常相似的，只是嚴重程度不一或病程進展階段不同。誘發氣道炎症的環境變應性和非變應性刺激物的質和量並不盡一致，加上機體由於遺傳素質存在著較大的個體差異，從而導致了不同的機體對不同的環境刺激而產生不完全相同的反應。由於不同機體的各種病理變化程度不同，因此各個不同機體或者同一機體在不同時間、場合均會產生不同的臨床表現。如果患者發生顯著氣道炎症，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現為喘息；當哮喘病的氣道炎症比較輕微或表淺時，則可不引起支氣管平滑肌痙攣或輕微支氣管痙攣，此時如果以支氣管黏膜腫脹為主，臨床上可以表現以胸悶為主，如果僅僅刺激氣道黏膜表面，則臨床上可僅僅表現為刺激性乾咳。因此輕微的氣道炎症可能是咳嗽變異性哮喘的最重要的發病機制。
二、神經-受體機制
咳嗽是氣道黏膜清除外界物質或粘液、分泌物的自身保護機制。咳嗽受體包括兩大類：Aδ纖維，屬快調節延伸受體，主要集中在隆突，受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發生反應；C纖維，其末梢位於咽部、支氣管樹和肺泡，主要對化學性刺激物，如巰甲丙脯酸、某些炎症介質（如緩激肽）等發生反應，同時也受某些機械力的刺激，C纖維所含神經肽類物質（如P物質）的釋放又可以增強Aδ纖維的活化。感受器受到刺激後，通過迷走神經傳入髓質咳嗽中樞，進而通過傳出神經，使膈肌、肋間肌、咽產生相應的咳嗽動作。Simosson等發現引起咳嗽的反射弧與支氣管收縮的反射弧之間，具有類似的組成，均由上皮黏膜下的感受器、傳入神經、髓質中樞、傳出神經與作用肌組成，氣道反應性增高和咳嗽次數的增加均是由同一感受器受刺激所致。在哮喘發病過程中，氣道平滑肌痙攣或某些致病因子可刺激氣道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受體，通過迷走神經通路直接引起咳嗽，或者通過引起局部支氣管收縮間接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽變異性哮喘主要是大氣道狹窄，由於大氣道咳嗽受體極豐富，故表現以咳嗽為主，而典型支氣管哮喘因炎症既作用於大氣道，又作用於周圍氣道，從而除產生咳嗽外，尚出現喘息及呼吸困難。哮喘患者由於存在持續的氣道炎症，支氣管上皮表面受損，使上皮細胞間緊密結合位點下的迷走神經末梢感受器暴露並易被激惹，其興奮閾值低於正常人，對於各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性的咳嗽。Koh等通過對典型哮喘患兒分別進行不同濃度的乙醯膽鹼支氣管激發試驗，指出咳嗽變異性哮喘患兒的喘息閾值高於典型哮喘組，可能是其咳而不喘的原因之一。
臨床特點
由於咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一症狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對於慢性反覆發作的咳嗽應該想到該病的可能。由於約50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發展為典型哮喘病，約10-33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅表現，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點：
（一） 發病人群：兒童發病率較高，已發現30%以上的兒童乾咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中，咳嗽變異性哮喘發病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大於50歲，中年女性較多見。
（二） 臨床表現：咳嗽可能是哮喘的唯一症狀，主要為長期頑固性乾咳，常常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發，部分患者沒有任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發作有一定的季節性，以春秋為多。患者就診時多已經採用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎沒有療效，而套用糖皮質激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶鹼類則可緩解。
（三） 過敏病史：患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有家族過敏史。 （四） 體徵：雖然其也可以有支氣管痙攣，但多發生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時聽不到或很少聽到哮鳴音。
（五） 實驗室檢查：
1．氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發類似發病時的刺激性咳嗽。
2．.肺功能損害介於正常人與典型哮喘之間。
3．皮膚過敏原試驗可以陽性。
4．血清IgE水平增高。
5．部分患者支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀態。
6. 外周血嗜酸細胞計數增高，血清ECP水平增高。
診斷鑑別
一、診斷
目前尚無統一的診斷標準，根據筆者的臨床經驗，認為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考標準：
（一） 咳嗽反覆發作持續1個月以上，以乾咳為主；常在夜間和(或)清晨發作或運動後加重；
（二） 咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原或運動過度有關；
（三） 可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應或IgE水平增高；
（四） 氣道反應性增高；
（五） 抗生素或對症治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴張劑有效；
二、輔助診斷措施
在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大於兩周）的患者時，應當考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細詢問病史、認真體檢、總結臨床特點的基礎上，結合以下方法可以確診：
（一）若患者就診時測定的FEV1或PEFR低於正常值的70%，可令其吸入支氣管擴張劑，如2%舒喘靈200μg，15分鐘後複測上述指標，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可確診本病。
（二）如果患者就診時FEV1及PEFR≥70%正常預計值，可謹慎地進行支氣管激發試驗具體做法及診斷標準參見第 章。
（三）連續三天測定24小時內PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。
雖然肺功能指標的測定是早期發現這類哮喘的有效手段，但有人研究發現晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度並不相關。
（四）診斷性治療：對於臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患者，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶鹼類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質激素或口服強的松（30～40mg/日），多數咳嗽變異性哮喘可在一周內症狀明顯緩解，少數患者需治療兩周才見效。
三、鑑別診斷
由於咳嗽是許多疾病的一種非特異性症狀，臨床上進行確診時必須詳細詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。
許多疾病伴有咳嗽症狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑑別的疾病包括COPD、慢性支氣管炎、胃食道返流誘發的咳嗽、反覆呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI)、典型哮喘、後鼻孔滴漏綜合症（PNDS）、支氣管內膜結核和血管緊張素轉換酶抑制劑誘發的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病。此外，慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血壓病，氣道炎症、腫物、異物、以及煙霧刺激、焦慮等都可導致慢性咳嗽。
治療
雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險，但由於咳嗽變異性哮喘可以發展為典型哮喘，且本病可以嚴重影響睡眠、工作和學習，因此應及早診斷並積極進行治療。
一旦確診為咳嗽變異性哮喘，應停止套用抗生素或抗病毒藥物，同時應注意避免過敏原的接觸。特別是對小兒咳嗽變異性哮喘實施哮喘初級預防，旨在促進和加強Th1的細胞反應。
咳嗽變異性哮喘治療原則和典型哮喘一樣，主要以脫敏治療和吸入糖皮質激素進行抗炎治療為主，具體治療方案可參考擴展閱讀中的治療方案。通常需要連續吸入5-7天，在氣道炎症控制後，咳嗽症狀可逐漸減輕或消失。吸入糖皮質激素的時間應至少持續3個月，以免復發。如果咳嗽較重，必要時可配合套用支氣管擴張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶鹼類藥物，可以暫時緩解咳嗽症狀。抗變態反應藥物如左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大細胞穩定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果，但往往需要持續套用3個月以上。
預防
預防的基本內容涉及到了室內環境、室外環境、工作環境、吸菸以及飲食等方面因素。
（一）室內環境
通過增加室內的負氧離子濃度可以有效清除室內各類細菌病毒及有害氣體，科學實驗證明：當室內空氣中負離子濃度達到每立方厘米2萬個左右，空氣中的飄塵顆粒物會減少98%以上。對可入肺顆粒物PM2..5以下及更細微的超細顆粒物效果極佳，空氣中的細菌病毒塵蟎等疾病傳染源幾乎為零。
(二)吸菸
吸菸屬於室內環境污染的範疇。妊娠婦女吸菸將增加其未來子女患哮喘的危險性，對於兒童來講，如果其父母中有兩人或一人吸菸，則子女患哮喘病的危險也隨之增加，這在有特應性素質的兒童表現的更為突出。研究還顯示了與香菸接觸的程度和哮喘的發生之間成正相關。鑒於吸菸對哮喘的影響，因此有可能達到的初級目標是減少婦女吸菸，特別是在妊娠期間和圍產期，這將降低哮喘的患病率。在成人中的研究發現主動吸菸者的總1gE水平高於被動吸菸者和不吸菸者，提示吸菸也能增加成人哮喘的患病率。某些情況下，特別對職業性哮喘來講，吸菸很可能使吸菸者對環境致喘因子更為敏感。預防被動吸菸和禁止妊娠期婦女吸菸也將成為哮喘病一級預防的重要內容。
（三）室外環境
世界各地的室外環境有較大的差異，在某些國家可見性污染仍保持在較高水平，而某些可見性污染水平下降，而不可見污染（大部分來自於汽車廢氣）卻在升高。過去10多年來的大氣中一氧化氮水平有所增加，雖然一氧化氮本身不會直接提高哮喘的患病率，但是它對呼吸道上皮的損害可使其他抗原更易於進入呼吸道深層和肺中。一項在辛巴威的不同地區研究表明，運動性哮喘的患病率雖然在地區之間有較大差異，但仍以城市較為多見，類似的研究顯示隨著叢林地區的城鎮化和市中心的轉移，哮喘的患病率亦隨之增加，雖然這種城市化造成的不僅僅是大氣污染，還包括室內居住環境的變化均有增高哮喘患病率的可能。
（四）工作環境
