護理檔案書寫

由於法律意識、自我保護的意識欠缺，老人個案護理檔案書寫不規範、不及時，就會導致醫患糾紛現象的發生。

概述

護理員在工作由於法律意識、自我保護的意識欠缺，老人個案護理檔案書寫不規範、不及時，就會導致醫患糾紛現象的發生。

操作程式

（1）收集個案的信息
1）一般資料
科區、入院編號、床號、姓名、性別、年齡、文化程度、籍貫、民族、婚姻狀況、宗教信仰、家庭地址、聯繫人、入院日期、記錄日期、記錄人簽名等。
2）客觀資料
老人入院原因、健康狀況、既往身體情況、精神狀況、心理狀況、老年起居狀況等。
3）評估資料
身體評估、老年心理評估、日常生活情況評估。
（2）護理員要記錄收集來的信息。
（3）護理員應根據收集的信息，找出護理問題並記錄。
（4）護理員應制定護理計畫，內容包括護理問題、解決問題的措施等。
（5）記錄措施實施的情況及結果。
（6）記錄老年人的反應，護理問題解決與否的效果評價情況。
（7）出院指導記錄：從老年生活起居、功能鍛鍊、服藥及注意事項等方面進行指導並做好記錄。

注意事項

（1）個案護理記錄可根據本單位工作人員配備情況制定切實可行的記錄內容。
（2）記錄頻率可根據養老院老年人的健康程度確定。
（3）記錄者應實事求是、認真書寫，保證記錄的真實、完整、可信。
（4）護理員在記錄時，應採用藍鋼筆書寫，不得塗改，記錄者需簽全名和記錄日期。