複合帶瓣管道手術是指套用帶有人造心臟瓣膜的人造血管做主動脈瓣和升主動脈置換術，並將左、右冠狀動脈開口移植於人造血管根部側孔，又稱Bentall手術。
別名,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,手術步驟,術中注意要點,
別名
Bentall手術；複合帶瓣管道主動脈瓣和升主動脈置換術
ICD編碼
38.4503
概述
複合帶瓣管道手術
適應症
複合帶瓣管道手術適用於升主動脈瘤同時有主動脈瓣病變，而且主動脈竇和竇管界均有明顯擴大。或者升主動脈夾層瘤累及左、右冠狀動脈開口，並引起主動脈瓣交界撕脫，造成瓣膜關閉不全。
禁忌症
嚴重左心功能不全，尤其是左心室巨大（左室收縮末期直徑>55mm）伴左室射血分數≤20%。嚴重肝、腎功能不全或有嚴重的慢性阻塞性肺疾患。
術前準備
帶瓣管道應至少備有常用的3種型號，也即23、25、27號。若無帶瓣管道，則應準備比所要選用的人造心臟瓣膜大1mm的人造血管。可以在術中自己製備帶瓣管道。
需行複合帶瓣管道手術者，絕大多數為Marfan綜合徵病人，術前複查心臟超聲，注意有無二尖瓣關閉不全及其嚴重程度。
準備10U血小板或1000～2000ml新鮮血，術中常規套用抑肽酶，對術畢吻合口滲血有較好的防治作用。
手術步驟
1.胸骨正中切口，巨大動脈瘤套用擺動鋸鋸開胸骨。
2.體外循環和心肌保護 採用上、下腔靜脈插管和股動脈插管建立體外循環，一般套用中度低溫（25～26℃）體外循環，經右上肺靜脈放置左心引流管。首次心臟停搏液一般在切開升主動脈瘤後直接做左、右冠狀動脈灌注，而後採用經冠狀靜脈竇持續或間斷灌注冷血心臟停搏液。
3.主動脈切口 先做升主動脈瘤縱切口，注意觀察主動脈瓣，特別左、右冠狀動脈開口的位置。然後在右冠狀動脈開口上方2.0cm，橫行剪斷升主動脈瘤下端的前半部，以充分顯露主動脈瓣和右冠狀動脈開口。
4.置換主動脈瓣 無論瓣葉正常與否，一律切除瓣膜，用帶墊片的縫線，間斷褥式縫合主動脈瓣環。一般從主動脈腔面進針，左室面出針。但對左、右冠狀動脈開口位置正常或不高的病人，在縫合主動脈瓣環時則從左室面進針，主動脈腔面出針，墊片置於左室面，這樣有利移位不高的左、右冠狀動脈開口與人造血管直接吻合。但最關鍵的技術是褥式縫合瓣環一定要嚴密，以防術畢出血。最後將主動脈瓣環縫合線穿越帶瓣管道的瓣環，逐一打結。
5.左、右冠狀動脈移植 行左、右冠狀動脈開口與人造血管吻合的方法較多。常用的方法有以下幾種：
（1）游離鈕扣技術：沿左、右冠狀動脈開口，離開口邊緣至少0.8cm，剪取冠狀動脈開口的鈕扣片，再與相應人造血管打孔口吻合。吻合時用5-0聚丙烯線做單層連續吻合。這種方法主要用於冠狀動脈開口移位不高的病人，一般尚需部分游離左、右冠狀動脈主幹，以免吻合出現張力，影響供血，甚至發生術後心搏驟停。
（2）半鈕扣技術：按圖6.50.5-2方法，將左、右冠狀動脈開口剪取成帶蒂的半鈕扣狀，再與人造血管吻合。這種適合於冠狀動脈開口移位較高的病人，一般在吻合後局部無張力。
（3）連續腔內吻合技術：此方法僅適用於左、右冠狀動脈開口移位比較高的病人，否則在吻合後局部有張力，將影響冠狀動脈血供。在冠狀動脈開口對應的人造血管上打孔約1.5cm，不必游離冠狀動脈開口，用5-0聚丙烯線先做左冠狀動脈開口吻合，而後做右冠狀動脈吻合。
（4）Cabrol技術：此方法僅適用於左、右冠狀動脈開口位置正常或無明顯移位，如直接將冠狀動脈開口和人造血管吻合，將出現明顯的張力，影響冠狀動脈血供。一般取直徑8～10mm、長8～10cm的滌綸人造血管，在植入主動脈瓣前，用5-0聚丙烯線將此小號人造血管的一端與左冠狀動脈開口行端-端吻合。主動脈瓣植入後，再將小號人造血管的另一端與右冠狀動脈開口行端-端吻合，最後與升主動脈人造血管行側-側吻合。
6.人造血管與升主動脈遠端吻合 修剪帶瓣管道至適當長度，人造血管的前半部較後半部長約1.5cm，有利於吻合後無扭曲。用4-0聚丙烯線先行腔內連續縫合後壁左側至右側壁。再用另一端縫線連續腔外縫合側壁和前壁。
7.術畢在人造血管上插入排氣針，頭低位，開放主動脈阻斷鉗，充分排氣後，縫合針孔出血。在輔助循環期間，應檢查各個吻合口，有較明顯的活動性出血，應予以帶墊片褥式縫合，針眼出血或滲血，絕大多數在魚精蛋白中和肝素後即可自行停止，不必過多縫合止血。此外，應注意左、右冠狀動脈供血狀況，一旦懷疑左或右冠狀動脈開口受到影響，應立即行冠狀動脈旁路移植術。
術中注意要點
1.冠狀動脈移植 成功進行冠狀動脈移植於人造血管是保證手術成功的關鍵。一是要防止左、右冠狀動脈與人造血管吻合時發生扭曲，影響血供，故術中應注意在對應於左、右冠狀動脈開口的人造血管打孔吻合；二是避免左或右冠狀動脈與人造血管吻合口的張力，左、右冠狀動脈開口移位不高者，應選用Cabrol技術或游離鈕扣技術；三是防止吻合口出血，縫合時針距和邊距要均勻，尤其在轉角處要注意針距，如冠狀動脈鈕扣邊緣菲薄或組織比較脆弱，可以用自體心包片或毛氈片，剪成中空的圓圈，加固吻合口，可以有效地防止出血或撕裂（見圖6.50.5-1D）。
2.正確處理吻合口出血 一般應在停止體外循環前檢查吻合口，活動性出血應予以縫合止血，但滲血或針眼出血無須縫合。在升主動脈近端吻合口出血，尤其是左冠狀動脈吻合口出血時，縫合止血時應十分注意防止損傷冠狀動脈。明顯出血者，可以考慮在心臟停搏後止血。如在魚精蛋白中和肝素後仍有吻合口明顯的滲血，可以將殘留的瘤壁吻合後，再與右心耳吻合，多數在術後隨著凝血功能的改善，滲血自行停止，與右心耳的通道閉塞，故一般不影響右心功能。
3.當升主動脈瘤已累及無名動脈或主動脈弓部近端時，應在深低溫停循環或附加上腔靜脈逆行腦灌注技術下採用遠端開放吻合技術，行半弓置換術。
4.當合併有主動脈瓣心內膜炎時，最好採用同種帶瓣管道，有利於防止術後感染復發。
