表葡菌敗血症

表葡菌敗血症是存在於人體皮膚、黏膜表面的血漿凝固酶陰性的表葡菌逐漸異常增多。經過60年代科學家發現敗血症的10％～15％的患者都患有此疾病。

疾病名稱

表葡菌敗血症

疾病概述

早年認為凝固酶陰性的表葡菌無致病性或為腐生寄生菌。60年代以後發現表 葡菌敗血症可占敗血症總數的10％—15％，尤以醫院內感染者為多。常見於體內異物留置後，如人工瓣膜、人工關節、各種導管及起搏器等。表葡菌耐藥情況嚴重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中MRS菌株數明顯增多，易引起全身感染。

疾病分類

感染科

疾病描述

早年認為凝固酶陰性的表葡菌無致病性或為腐生寄生菌。60年代以後發現表葡菌 敗血症可占敗血症總數的10％—15％，尤以醫院內感染者為多。常見於體內異物留置後，如人工瓣膜、人工關節、各種導管及起搏器等。表葡菌耐藥情況嚴重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中MRS菌株數明顯增多，易引起全身感染。

表葡菌敗血症

症狀體徵

早年認為凝固酶陰性的表葡菌無致病性或為腐生寄生菌。60年代以後發現表葡菌敗血症可占敗血症總數的10％—15％，尤以醫院內感染者為多。常見於體內異物留置後，如人工瓣膜、人工關節、各種導管及起搏器等。表葡菌耐藥情況嚴重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中MRS菌株數明顯增多，易引起全身感染。

疾病病因

院內感染

病理生理

發病機制

1. 人體因素 機體防禦免疫功能缺陷是敗血症的最重要誘因。健康者在病原菌入侵後， 一般僅表現為短暫的菌血症，細菌可被人體的免疫防禦系統迅速消滅，並不引起明顯症狀；但各種免疫防禦功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的喪失），都易誘發敗血症。

表葡菌敗血症

（1）各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發敗血症的重要原因，但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血症的發病率明顯增高，多見於急性白血病、骨髓移植後、惡性腫瘤患者接受化療後，以及再生障礙性貧血等患者。

（2）腎上腺皮質激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的套用，以及各種大手術的開展等都是敗血症的重要誘因。

（3）氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的套用。靜脈導管的留置、動脈內導管，導尿管留置；燒傷創面。各種插管檢查，如內鏡檢查、插管造影或內引流管的安置等都可破壞局部屏障防禦功能，有利於病原菌的入侵。

（4）嚴重的原發疾病，如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病 等也是敗血症的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時，發生敗血症的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導管留置引起的葡萄球菌敗血症，在院內感染敗血症中占重要地位，靜脈導管留置72小時以上者局部可發生靜脈炎，由此可誘發敗血症；靜脈導管留置和輔助呼吸器的套用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血症的常見誘因之一；留置導尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血症的誘因。長期腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的套用是誘發真菌敗血症的重要因素。

表葡菌敗血症

2、細菌因素 金葡菌可產生多種每和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α—溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素（A—E，以A型多見）、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導致嚴重的敗血症；近年來分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合徵（TSS）的發生有關。格蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌和血管內皮，激活補體系統、激肽系統、凝學與纖溶系統，以及交感腎上腺脊質系統，ACTH /內啡肽系統等，並可激活各種血細胞和內皮細胞。產生多種細胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各種細胞因子，其中TNF—α在病理勝利改變中起關鍵性作用），炎症介質、心血管調節肽等，導致微循環障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質合成抑制物，如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等，後者是一很強的蛋白質合成抑制物，可引起組織壞死；外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，後者有抗吞噬作用；常可產生溶血毒素和神經氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節抗吞噬和體液中殺菌物質的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形，可發生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見於肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可並發心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細胞增生活躍，肝脾均可增大。

表葡菌敗血症

診斷檢查

（一）血象 血細胞總數增多，一般在（10—30）×109/L，中性粒細胞百分比增高， 可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒，嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低，但中性粒細胞數仍增多。

表葡菌敗血症

（二）病原學檢查 以血培養最為重要，應在抗菌藥物套用前及寒戰、高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次採血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β—內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養，亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌後敏實驗，以測定最低抑菌濃度（MIC），供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度（MBC），血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長，疑有L—型細菌敗血病時，應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢，培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應抗體（用於隱球菌病），以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周，不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷，便於指導用藥。免疫螢光法快速、敏感，且能特異地鑑定厭氧菌；其他尚有免疫酶表組化快速鑑定產氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。

（三）其他檢查 鱟溶解物實驗（LLT）可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素，但不能鑑別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時，應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周后X線檢查才有所發現。

診斷與鑑別診斷：診斷依據 反急性發熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而 無局限於某一系統急性感染時，都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑，並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查，常可因而發現原發病灶，而便於進行根治。血培養（和骨髓培養）陽性為敗血症確診的依據。

表葡菌敗血症

治療方案

目前葡萄球菌對抗生素的抗藥現象嚴重，除對情緒素高度耐藥外（95％以上），對頭孢噻吩、頭孢唑林的乃要也有增加的趨勢，乃要率約30％—40％，約半數菌株對苯唑西林耐藥，不同地區尚未出現了比例不等的呈多重耐藥的MRSA敗血症。但葡萄球菌通常對萬古黴素敏感，鑒於上述情況目前對葡萄球菌敗血症的應首選苯唑西林或氨唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林聯合套用利福平，待獲得藥敏結果後則可根據藥敏結果調整。MRSA及MRSE敗血症則可選用萬古黴素（或去甲萬古黴素）磷黴素或利福平的聯合套用。替代萬古黴素選用藥物有替靠拉寧、夫西地酸等。

疾病預防

加強衛生期保健工作，產前應進行引導分泌物檢查，如培養發現B群溶血性鏈球菌應 及時治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換，如有感染須及時去除，同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質激素和抗生素，使用期間嚴密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發生，須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療，儘量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物（包括抗真菌藥物），可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程，勤洗手，儘量套用一次並使用的醫療用品，是減少醫院內感染敗血症的重要措施。

表葡菌敗血症

主要藥物

第一代頭孢菌素

病原菌抗菌藥物與成人每日用量可聯（選）用藥物金葡萄　青黴素G敏感株青黴素G500～1000萬u

慶大黴素、丁胺卡那黴素、青黴素G耐藥株苯唑青黴素6～12g

鄰氯青黴素6～12g

第一代頭孢菌素、紅黴素、萬古黴素、林可黴素、甲氧青黴素耐藥株萬古黴素1.5～2.0g

丙氟哌酸1.2g、頭孢噻吩4～8g、褐黴素、利福平、慶大黴素、SMZco、肺炎球菌或溶血性鏈球菌青黴素G300～600萬u、紅黴素1.5～1.8g

氨基糖甙類

氯黴素、腸球菌青黴素G600～1000萬u、氨苄青黴素4～12g

頭孢菌素（如頭孢硫咪）、萬古黴素1.5～2.0g、慶林黴素、鏈黴素、大腸桿菌或肺炎桿菌丁胺卡那1.2g或慶大黴素24萬u、氧哌嗪青黴素4～8g

各代頭孢菌素

頭孢唑啉、氨苄青黴素、丁胺卡那、綠膿桿菌氨基甙類、氧哌嗪青黴素4～8g、羧苄青黴素15～30g、多粘菌素B150～200萬u

頭孢菌素類

厭氧菌、脆弱類桿菌甲硝唑1.2～1.8g、氯黴素、氯林可黴素，其它厭氧菌青黴素G600～800萬u、甲硝唑、真菌兩性黴素B（首劑0.1mg/kg，逐漸增至0.5～1.0mg/kg）、酮康唑200～400mg、咪康唑50～1800mg

嬰幼兒治療

表葡菌敗血症按常規取標本菌株鑑定出葡萄球菌。用新生黴素藥敏紙片，血漿凝固酶試驗等鑑定，血漿凝固酶陰性、新生黴素敏感判為表皮葡萄球菌。採用藥敏試劑盒即：氨苄青黴素、青黴素G、氨苄青黴素/青黴烷碸、苯唑青黴素、紅黴素、氯林可黴素、潔黴素、萬古黴素、氧氟沙星、環丙沙星、頭孢哌酮/青黴烷碸，羥氨苄青黴素/青黴烷碸。

表皮葡萄球菌(staph,epidernidis)是醫院嬰幼兒血液感染的主要病原菌之一，過去從血液中分離出表皮葡萄球菌大多數認為是污染菌，近幾年來報導對人類尤其嬰幼兒的感染有逐年增多的趨勢，從藥效結果可見青黴素耐藥率高達96%，紅黴素；氯林可黴素分別88%、72%，潔黴素也達到52%，頭孢哌酮/青黴烷碸在表皮葡萄球菌敗血症套用效果非常顯著，敏感率達到94%以上。伴隨著抗生素的廣泛套用細菌耐藥性逐漸增加，而且多是耐藥株導致的感染；因此細菌感染必須做藥敏試驗，合理使用抗生素，加強醫院感染的控制，提供依據。

相關信息

敗血症表葡菌敗血症敗血症是由致病菌從人體局部不斷侵入血循環而引起的急性全身性感染。病原菌在人體血液內生長繁殖，新產生的毒素可以引起全身功能紊亂和中毒症狀。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌，其次有表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌、厭氧菌及真菌等。

侵入組織的細菌是否能造成敗血症，取決於侵入細菌的數量、毒力及人體的抵抗力，尤其是後者。抵抗力強的人如果有少量致病菌侵入組織或血液(如拔牙、導尿等)時，由於機體強有力的防禦功能，細菌可被吞噬細胞及白細胞迅速殺滅，因此不會產生病變。對未成熟的膿腫、癤子用力擠壓，或膽道、泌尿道發生梗阻使內容物積滯和臟器壁緊張時，都可使病原菌從局部範圍進入血液造成敗血症。

還有相當一部分敗血症是並發於一些影響機體免疫功能的疾病，如白血病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等，這些病人由於套用腎上腺皮質激素等免疫抑制藥、抗腫瘤藥物或放射治療等，使機體的防禦功能受到破壞而導致感染。此外，有一種敗血症的致病菌常常是一些耐藥的細菌或毒力較弱、致病性不強的細菌，這類敗血症是在醫院內感染的，如靜脈插管輸液、保留導尿、各種插管造影、器官移植術等都可帶入細菌而造成敗血症。

該病起病大多較急，有高熱、畏寒、寒戰、頭痛、關節疼痛等毒血症狀，且伴有腹脹、皮疹、肝脾腫大等。嚴重者可有氣急、煩躁不安、神志不清、昏迷等症狀，甚至出現感染性休克、彌散性血管內凝血、急性心內膜炎等危急現象。部分金黃色葡萄球菌敗血症的病人，細菌可從血液進入人體內各臟器，造成肺膿瘍、肝膿瘍、腦膜炎、骨髓炎、關節炎及皮下膿腫等化膿性病灶。久病的患者可出現進行性貧血、消瘦、體內水及電解質紊亂等。

通過詳細了解病史及體格檢查來確定病灶或侵入途徑，這對敗血症的病原診斷非常重要，針對病原菌的種類，早期合理的選用抗生素。

本病的治療主要在於早期、合理、聯合套用抗生素。對病因不明的嚴重敗血症可聯合套用氨基甙類抗生素(慶大黴素、妥布黴素等)和羧苄青黴素或頭孢菌素族抗生素；如疑為葡萄球菌時，可聯合套用苯唑西林、磷黴素等；如疑為綠膿桿菌者可選用頭孢拉定、羧苄青黴素等；如疑為厭氧菌時，可用氯黴素、滅滴靈等。真菌敗血症則首選兩性黴素B。抗生素套用的劑量要大，每日量分2—4次由靜脈內快速滴入，以便達到較高的血濃度而迅速殺滅病原菌。在體溫下降、臨床症狀好轉後應繼續減量套用，至少7～10天。有積膿時，需及時切開引流，並局部套用抗生素。

在治療敗血症的過程中，應嚴密觀察血壓、脈搏、神志等變化。注意口腔及皮膚清潔。給予易消化食物，保證熱量供應。每日需攝入2000—3000毫升的足量的液體，以利毒素排泄，口服有困難時應靜脈補給，同時補給鈉、鉀、氯等電解質。

預防敗血症要注意保護皮膚和黏膜的完整和清潔，如有破損，應及時消毒處理。對體內的感染病灶應及時治療。瘡癤感染應及時治療，不可隨意擠壓或用針挑刺。膽道、泌尿道等感染有梗阻時需解除梗阻，必要時手術治療。炎症沒有被局限時，不能進行切開排膿。