老年人敗血症:疾病名稱,疾病概述,疾病分類,疾病描述,症狀體徵,疾病病因,病理生理

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疾病名稱

老年人敗血症

疾病概述

致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染後發生敗血症者較青年為多。由褥瘡入侵者不少，致病菌多數為金葡菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等。易並發心內膜炎。

疾病分類

感染科

疾病描述

症狀體徵

1、毒血症症狀起病大多急驟，常有寒戰與高熱，發熱多為弛張型或間歇型，少數可是稽留或不規則熱、雙峰熱。伴全身不適、頭痛、肌關節酸痛、軟弱無力，不思飲食脈率與呼吸均加速。少數患者可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道症狀。重者可出現中毒性腦病、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。

2、皮疹以淤點為多見，多分布於軀幹、四肢、眼結膜、口腔黏膜等處為數常不多，亦可有蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見。壞死性皮疹可見於銅綠假單胞菌敗血症。

3、關節症狀多見於革蘭陰性球菌和產鹼桿菌敗血症，表現為大關節紅腫、疼痛、活動受限。少數有關節腔積液體、積膿。

4、肝脾腫大一般僅輕度腫大，當發生中毒性肝炎或肝膿腫時則肝腫大可顯著、伴明顯壓痛並可出現黃疸。

5、遷徙性損害乃由細菌栓子播散至身體其他部位而引起。多見於化膿球菌（尤其是金葡菌）恩、厭氧菌等所值的敗血。常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關節炎、骨髓炎、心包炎等。在金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌、產鹼桿菌等敗血症病理可並發急性或亞急性感染性心內膜炎，伴有心臟擴大、心力衰竭和學拴塞症狀。因急性心內膜炎可侵犯正常瓣膜，可無病理性雜音。

疾病病因

敗血症的病因絕大多數為細菌，偶可為支原體等病原菌中以需氧菌為主，厭氧菌和真菌也占有一定比例。隨著廣譜抗菌藥物免疫抑制藥物的廣泛套用及創傷性診療技術的開展，使老年敗血症的病原菌有了較大變遷。

1.以革蘭陰性桿菌多見老年敗血症以醫院內感染多見。醫院內敗血症占老年敗血症總數的60%左右，比中青年敗血症高3倍左右。老年敗血症條件致病菌所致增加。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，約占60%以上，厭氧菌有所增加，約占15.1%較常見的致病菌是肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、產氣桿菌葡萄球菌白色念珠菌等。

2.複數菌感染常見老年人免疫功能低下，老年敗血症可以出現多種細菌混合感染使病情加重，治療困難。老年敗血症複數菌感染者占17.6%，多為1～3種。3.耐藥菌多老年敗血症以院內感染多見條件致病菌敗血症常見，老年敗血症致病菌中耐藥菌株多，表現為高度和(或)多重耐藥。

4.以呼吸道入侵者多見老年敗血症的感染途徑以呼吸道感染後發生敗血症較中青年為多。由褥瘡入侵者亦不少。其他入侵途徑有泌尿道、膽道和腹腔感染以及血管內留置導管等。

病理生理

發病機制

1. 人體因素機體防禦免疫功能缺陷是敗血症的最重要誘因。健康者在病原菌入侵後，一般僅表現為短暫的菌血症，細菌可被人體的免疫防禦系統迅速消滅，並不引起明顯症狀；但各種免疫防禦功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的喪失），都易誘發敗血症。

（1）各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發敗血症的重要原因，但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血症的發病率明顯增高，多見於急性白血病、骨髓移植後、惡性腫瘤患者接受化療後，以及再生障礙性貧血等患者。

（2）腎上腺皮質激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的套用，以及各種大手術的開展等都是敗血症的重要誘因。（3）氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的套用。靜脈導管的留置、動脈內導管，導尿管留置；燒傷創面。各種插管檢查，如內鏡檢查、插管造影或內引流管的安置等都可破壞局部屏障防禦功能，有利於病原菌的入侵。

（4）嚴重的原發疾病，如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是敗血症的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時，發生敗血症的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導管留置引起的葡萄球菌敗血症，在院內感染敗血症中占重要地位，靜脈導管留置72小時以上者局部可發生靜脈炎，由此可誘發敗血症；靜脈導管留置和輔助呼吸器的套用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血症的常見誘因之一；留置導尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血症的誘因。長期腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的套用是誘發真菌敗血症的重要因素。2、細菌因素金葡菌可產生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α—溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素（A—E，以A型多見）、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導致嚴重的敗血症；近年來分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合徵（TSS）的發生有關。格蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌和血管內皮，激活補體系統、激肽系統、凝學與纖溶系統，以及交感腎上腺脊質系統，ACTH/內啡肽系統等，並可激活各種血細胞和內皮細胞。產生多種細胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各種細胞因子，其中TNF—α在病理勝利改變中起關鍵性作用），炎症介質、心血管調節肽等，導致微循環障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質合成抑制物，如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等，後者是一很強的蛋白質合成抑制物，可引起組織壞死；外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，後者有抗吞噬作用；常可產生溶血毒素和神經氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節抗吞噬和體液中殺菌物質的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形，可發生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見於肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可並發心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細胞增生活躍，肝脾均可增大。

診斷檢查

（一）血象血細胞總數增多，一般在（10—30）×109/L，中性粒細胞百分比增高，可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒，嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低，但中性粒細胞數仍增多。（二）病原學檢查以血培養最為重要，應在抗菌藥物套用前及寒戰、高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次採血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β—內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養，亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌後敏實驗，以測定最低抑菌濃度（MIC），供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度（MBC），血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長，疑有L—型細菌敗血病時，應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢，培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應抗體（用於隱球菌病），以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周，不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷，便於指導用藥。免疫螢光法快速、敏感，且能特異地鑑定厭氧菌；其他尚有免疫酶表組化快速鑑定產氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。

（三）其他檢查鱟溶解物實驗（LLT）可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素，但不能鑑別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時，應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周后X線檢查才有所發現。

　　診斷與鑑別診斷：診斷依據反急性發熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限於某一系統急性感染時，都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑，並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養後應作進一步檢查，常可因而發現原發病灶，而便於進行根治。血培養（和骨髓培養）陽性為敗血症確診的依據。

治療方案

（一）抗菌藥物的套用敗血症一經診斷，在未獲得病原學結果之前即應根據情況給予抗菌藥物經驗治療，以後再根據病原菌種類和藥敏試驗結果調整給藥方案。敗血症的抗菌治療可採用兩種有效抗菌藥物的聯合，為了保證適當的血漿和組織的藥物濃度，宜靜脈給藥，劑量要大，應選用殺菌劑。療程宜較長，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床症狀消失後繼續用藥7—10d。

（1）病原菌不能確定時須選用兼顧革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌抗菌藥物的聯合，一般選用抗假單胞菌青黴素（如哌拉西林替卡西林）或第3代頭孢菌聯合氨基糖苷類抗生素。如果是免疫功能低下者的院內感染，應多豪華金葡菌或表葡菌及假單位胞菌，可給予去甲萬古黴素聯合頭孢他啶。

（2）葡萄球敗血症：目前葡萄球菌對抗生素的抗藥現象嚴重，除對情緒素高度乃要外（95%以上），對頭孢噻吩、頭孢唑林的乃要也有增加的趨勢，乃要率約30%—40%，約半數菌株對苯唑西林耐藥，不同地區尚未出現了比例不等的呈多重乃要得MRSA敗血症。但葡萄球菌通常對萬古黴素敏感，鑒於上述情況目前對葡萄球菌敗血症的應首選苯唑西林或氨唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林聯合套用利福平，待獲得藥敏結果後則可根據藥敏結果調整。MRSA及MRSE敗血症則可選用萬古黴素（或去甲萬古黴素）磷黴素或利福平的聯合套用。替代萬古黴素選用藥物有替靠拉寧、夫西地酸等。（3）鏈球菌敗血症：A、B組溶血性鏈球菌通常對青黴素敏感B組鏈球菌的敏感性略差，因此，治療A組鏈球菌敗血症時可單用青黴素或第一代頭孢菌素、紅需素與林可黴素等，而後者治療宜加用氨基糖苷類抗生素。耐青黴素肺炎鏈球菌其治療同溶血性鏈球菌敗血症。腸球菌常對多種抗生素耐藥，治療時需聯合用藥，首選青黴素或氨苄西林與氨基糖苷類的聯合也可選擇萬古黴素（或去甲萬古黴素）聯合氨基糖苷類。其他對腸球菌感染有效的藥物尚有亞胺培南或亞胺培南和西拉司丁的複方製劑泰能。

（4）革蘭陰性敗血症：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌對氯黴素、氨苄西林等普遍耐藥，對哌拉西林的敏感率高於慶大黴素。臨床上可選哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大黴素或阿米卡星聯合套用。銅綠假單胞等假單胞菌及不動桿菌屬多數為院內感染，對哌拉西林及羧苄西林耐藥者日漸增多，可根據藥敏選用頭孢他啶或孢哌酮，聯合套用慶大黴素或阿米卡星。

（5）厭氧菌敗血症：首先要清除病灶或行膿腫引流以改變厭氧環境。抗菌藥物選用甲硝唑、氯黴素、克林黴素、頭孢西丁或亞胺培南或泰能。由於多五需氧菌或兼性厭氧菌的混合感染，因此，需同時對需氧細菌進行有效的抗菌治療。

（6）真菌性敗血症：可選用兩性黴素B、氟康唑、伊曲康唑、5—氟胞嘧啶等，仍以良性黴素B抗菌作用最強，但因其毒性大，常限制其使用，此時可選用氟康唑。兩性黴素B與氟康唑聯合套用的療效較好。

（7）其他：單核細胞增多性李斯特菌對青黴素高度敏感，常選用青黴素或氨苄西林。JK組棒狀桿菌對萬古黴素高度敏感，是最佳選擇、其次是紅黴素、慶大黴素等。鼠傷寒沙門菌易耐藥，宜根據藥敏結果選擇用藥一般對第二代第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物高度敏感。（二）治療局部感染病灶及原發病化膿性病灶無論為原發性或遷徙性，均應儘早給予切開引流。化膿性心包炎、膿胸、慣技言及肝膿腫等可穿刺引流。膽道或泌尿道感染合併有梗阻者應給予手術治療。如果病人的免疫抑制狀態是由於藥物或疾病所致，則須停用或減量免疫抑制藥或有效治療這些基礎疾病（如白血病等）。考慮敗血症由靜脈留置導管而致，則應及早去除或更換，將除去導管剪一段（約1厘米）進行培養以明顯病原菌。如敗血症由人工關節等留置假體所至抗生素療程須6周，且常須除去此裝置。

（三）其他治療包括適量營養、補充維生素以及維持水與電解質平衡，並按需輸血、血漿和蛋白質。近20年來還尋找新的治療方法，如抗生素抗體的套用、抗TNF—α單克隆抗體的套用、輸注粒細胞和GSF等但這些新治療方法的療效仍需作進一步評價。靜脈注射人血清免疫球蛋白可體液免疫對抗細菌感染。

疾病預防

加強衛生期保健工作，產前應進行引導分泌物檢查，如培養發現B群溶血性鏈球菌應及時治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換，如有感染須及時去除，同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質激素和抗生素，使用期間嚴密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發生，須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療，儘量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物（包括抗真菌藥物），可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程，勤洗手，儘量套用一次並使用的醫療用品，是減少醫院內感染敗血症的重要措施。