血液透析動靜脈分流術是一種手術,1%~2%普魯卡因局部麻醉。
手術圖解,適應證,血管選擇,麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,
手術圖解
⑴分離橈動脈兩端用絲線牽引
⑵提起牽引線,阻斷血流,在動脈壁上切一小口
⑶將動脈切口壁用尼龍絲線牽開
⑷將分流導管插入橈動脈內
⑸用絲線結紮固定導管於血管壁上
⑹將u形導管埋於皮下組織內
圖1 體外動靜脈分流術
⑴側側吻合術
⑵端端吻合術
⑶端側吻合術
圖2 三種體內動靜脈瘺分流術的血管吻合方法
⑴分離動脈用絲帶圍繞動脈一周,收緊並牽引提起
⑵分離靜脈用同樣絲帶牽引提起
⑶將動靜脈牽引帶相互交叉牽拉,使兩條血管靠攏
⑷用靜脈拉鉤將動脈提起用小刀切開管壁7mm
⑸先在動靜脈切開處的遠近兩端縫固定線各一針
⑹在血管兩壁中間各縫一針牽引線,牽開顯露血管後壁
⑺縫合動靜脈後壁
⑻縫合動靜脈前壁
⑼手術完成
圖3 前壁動靜脈瘺分流術
適應證
1.急性腎功能衰竭無尿或少尿2天以上,尿素氮大於90mg%或肌酐大於6mg%及有明顯尿毒症症狀者。
2.慢性腎功能衰竭,血肌酐6~10mg%,內生肌酐清除率低於10ml/min及有中度尿毒症症狀者。
血管選擇
血管選擇的基本要求是所用血管連線通道必須裝卸簡便,能夠耐受頻繁施用,分流通路能夠保證200ml/min以上的血流量,對循環影響小和不妨礙病員活動。一般常用的血管為:橈動脈-頭靜脈,脛後動脈-伴行靜脈,足背動脈-大隱靜脈等遠離心臟的血管,以減輕心臟負擔,必要時亦可選用腹壁下動、靜脈。但以橈動脈-頭靜脈為首選。
麻醉
1%~2%普魯卡因局部麻醉。
手術步驟
(一)體外動靜脈分流術
可以較長時間使用,操作簡便,不需穿刺;但在遠期易發生栓塞,帶有導管,生活欠方便,易出血和感染。
1.切口與顯露 在前臂腕關節上方5cm橈動脈搏動明顯的地方,作長約2cm縱行切口,切開並分離皮下組織和筋膜,顯露橈動脈2cm長一段,用絲線牽引[圖1 ⑴]。再選擇與橈動脈相鄰近並行的淺靜脈處另作一小切口約2cm。切開並分離皮下組織,顯露皮下靜脈,分離約2cm,用絲線牽引。
2.矽酮分流導管試配 切開並分離皮下組織,使之能夠滿意的埋藏矽酮分流導管的彎曲部分。將矽酮動靜脈分流導管試配合適後,在管腔灌注肝素溶液(50mg/ml),導管末端用鉗夾住。
3.安放動脈導管 先將橈動脈遠端結紮,近端提起牽引線,使血流暫時阻斷。在橈動脈壁上切一小口[圖1 ⑵],兩壁用尼龍絲線牽開[圖1 ⑶]。將矽酮分流導管插入橈動脈內[圖1 ⑷],用絲線結紮並固定矽酮分流導管於血管壁上[圖1 ⑸]。將矽酮分流導管的“u”形部埋藏於潛行分離的皮下組織內,並在適當位置的皮膚上切一小口,將矽酮管末端拖出[圖1 ⑹]。
4.安放靜脈導管 將分離好的靜脈遠端結紮,近端用絲線牽引提起,阻斷血流。在靜脈壁上切一小口,將另一根矽酮分流導管插入靜脈內,並用肝素鹽水溶液注入導管內,觀察是否通暢。以處理動脈的相同方法,將導管的u彎曲部分埋藏於潛行分離的皮下組織內,並在適當位置戳孔將導管拖出皮外[圖1 ⑹]。
5.接通導管及縫合 證實動、靜脈分流管均通暢後,連線兩管,可見動脈血流入靜脈內,在靜脈近心端可觸及搏動,聽診有雜音和貓喘音,表示血流通暢。皮膚切口用絲線縫合,外以敷料輕輕包紮。
(二)體內動靜脈分流術
體內動靜脈分流術又稱皮下動靜脈分流術,適用於慢性長期透析。體內動靜脈分流可採用側側血管吻合法,端端吻合法和端側吻合法[圖2 ⑴~⑶],但以側側吻合法最為合理並並用,分流量不夠時再改用端側,甚至端端吻合。此種術式可以保持較長時期的血流通暢,沒有導管,活動方便,不易出血和感染;但手術要求高,血流緩慢,透析要用血泵,也是不足之處。
1.切口與顯露 在前壁腕關節上方3~5cm處作長4cm左右切口,分開皮下結締組織,切開筋膜,顯露橈動脈,將其從周圍組織分離出約4~5cm長一段,兩端用絲帶圍繞一周,拉緊輕輕提起,使血流暫時阻斷。同法處理橈動脈附近的淺層皮下靜脈一條,但需注意結紮其分支[圖3 ⑴ ⑵]。
2.切開動靜脈 將動、靜脈上的牽引帶,互相交叉牽拉,使這兩條血管緊緊靠攏,注意動脈不能扭曲或成角[圖3 ⑶]。用靜脈拉鉤將動脈拉起,用小刀切開動脈壁約7mm長,注意不能損傷動脈後壁。靜脈亦在相應位置上作等長切口[圖3 ⑷]。
3.動靜脈側側吻合 先在動、靜脈壁切口的遠近兩端用7-0或9-0無損傷尼龍縫線固定並牽引,注意結紮應在血管壁外[圖3 ⑸]。於動靜脈壁切口的中部各縫一針牽引線,向兩側牽形,使兩條血管的後壁顯露清楚[圖3 ⑹]。用蚊式鉗輕輕擴張動靜脈的出入口處,用近端固定線的一端連續縫合血管吻合口後壁,到遠端處與遠端固定線的一端結紮,結打在血管壁外[圖3 ⑺]。再用遠端固定線的另一端縫合動、靜脈吻合口的前壁,縫合前壁時可將血管壁中間的牽引線向上拉起,使血管前壁顯露清楚,縫合時不致傷及後壁[圖3 ⑻]。前壁縫完後與近端固定線的另一端結紮。然後去除牽引線和固定線。
4.檢查血流與縫合 開放動靜脈,輕輕壓迫止血。靜脈應立即有搏動,並可捫及貓喘,表示血流通暢,完成動靜脈瘺分流手術[圖3 ⑼]。縫合皮下組織和皮膚切口,外用滅菌紗布輕輕包紮,不要壓迫過緊,以免影響血流。
(三)體內、外動靜脈分流術的比較(表1)。
術中注意事項
1.分離血管淺層的筋膜和周圍的疏鬆結締組織時手法要輕巧,儘量避免不必要的損傷。
2.吻合區血管外膜應剝離乾淨,以免吻合時捲入吻合口,但不應剝離過長而影響血供。
3.血管口徑應與所用矽酮導管大致相當,以保證置管順利。
4.內瘺應注意動脈不可扭曲成角,靜脈不可傷及後壁,縫合的針距、邊距要均勻。
5.包紮不宜過緊。
術後處理
1.慢性透析病例在動靜脈外瘺術後5~7日開始透析,過早易致皮下血腫。
2.接拆動靜脈瘺時必須嚴格執行無菌操作原則。
3.矽管與皮膚交界處如有血痂,可用酒精濕敷,不要剝去,以免加重滲血。如有血腫,先用碘酒精(3%碘酊1ml、75%酒精500ml)濕敷;當日未能控制者,以後每日用酒精濕敷,直至炎症全部消退。
4.用鋁製夾板固定腕關節,減少局部活動。
5.局部包紮不宜過緊,有凝血傾向時可口服新抗凝片2mg/日,使凝血酶原時間保持在50%左右。如有血栓形成,可用肝素鹽水或尿激酶5000~10000u沖洗,必要時手術取栓。
6.內瘺製成後,應等到靜脈動脈化後使用(1~2周)。拔除穿刺針時,應局部壓迫5~10分鐘,防止發生血腫。
表1 體外、體內動靜脈分流手術的比較
體外動靜脈分流術 體內動靜脈分流術 操作 簡易、不需特殊技術 較複雜,需有血管縫合技術 透析使用 簡單、接管 需皮下血管穿刺 疼痛 無 有 血流 穩定、靜脈內壓高 不穩定、靜脈內壓低 近期失效率 極少 15%~20% 6個月後失效率 較多 少(約5%) 維持時間 較短 較長 滑脫出血 有可能 沒有 感染 較易發生 極少 血栓阻塞 較多發生 較少發生 局部皮膚反應 感染、壓迫、壞死 無不良反應 活動情況 受限制 無妨礙 洗澡 困難 不妨礙 透析時血泵 不用血泵 要用血泵