血栓性微血管病腎損害

血栓性微血管病腎損害指微血管病性血栓形成導致的腎臟受累。血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一組急性臨床病理綜合徵，主要特徵是微血管病性溶血性貧血、血小板下降以及微血管內血栓形成。腎臟受累時多引起急性腎衰竭。TMA疾病譜很廣，最常見典型和不典型溶血性尿毒綜合徵（HUS）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP），還包括紅斑狼瘡（SLE）相關性TMA、系統性硬化症、惡性高血壓、先兆子癲、抗心磷脂抗體綜合徵、放射性腎病、硬皮病腎危象、妊娠相關腎病等疾病。

基本介紹

• 就診科室：腎內科
• 常見病因：細菌、內毒素、外毒素等多因素引起
• 常見症狀：溶血性貧血、血小板減少，神經系統、腎臟及心血管系統受累等
• 傳染性：無

病因

細菌、內毒素、外毒素、自身抗體、免疫複合物、病毒、藥物等可引發機體免疫反應，造成紅細胞、血小板及腎小球內皮細胞的損傷，急性期腎小球內皮細胞增生、腫脹，毛細血管腔內出現破碎的紅細胞、纖維蛋白或血小板性血栓，基底膜增厚，毛細血管腔狹窄或閉塞，偶見系膜溶解現象及毛細血管腔充血；疾病後期基底膜出現雙軌征，繼發性腎小球缺血，可見毛細血管壁皺褶、增厚，固縮，腎小球節段性硬化；腎血管內皮細胞或內膜腫脹、增寬，常可見纖維素樣血栓和壞死，管壁增厚並狹窄，甚至形成“蔥皮樣”結構。

臨床表現

TMA在臨床主要表現為微血管病性溶血性貧血、血小板減少，以及微血栓形成所致各臟器供血不足及功能障礙，以神經系統、腎臟及心血管系統受累最常見。
臨床主要表現為血小板減少、溶血性貧血和微循環中血小板血栓造成的器官受累，其臨床表現與TMA的病變範圍和累及不同器官造成的功能障礙有關。可短時間內出現貧血、黃疸、皮膚和黏膜出血，嚴重者可出現顱內出血。蛋白尿、血尿、血小板減少等。

檢查

1.血常規
表現為溶血性貧血和血小板減少等，血小板可降至（10?20)X109/L。
2.血清抗蛋白酶
血漿中ADAMTS13活性降低：常低於健康人的5%。
3.尿常規
多數表現為鏡下血尿，可伴有少量白細胞，尿蛋白多數在1～2g/d，以及在短時間內血清尿酸、尿素氮和肌酐水平的輕至中度升高。
4.病理學檢查
主要表現為腎小球內皮細胞增生腫脹，內皮下間隙增大，含有蓬鬆樣的絨毛樣物質。毛細血管壁增厚、管腔閉塞，毛細血管腔內充滿微血栓，系膜基質增寬，可伴有少量炎症細胞浸潤。免疫螢光檢查可見纖維蛋白原、纖維蛋白，以及IgM和補體C3在毛細血管壁、內皮下、系膜區和血管壁沉積。電鏡可見毛細血管內皮細胞增生、內皮細胞腫脹，以及從基膜脫落，內皮下可見顆粒狀電子緻密物沉積，管腔內可見紅細胞碎片、血小板及凝聚的纖維素等。

診斷

在TMA診斷基礎上，出現蛋白尿、血尿，提示腎臟損害。

治療

不同病因引起的TMA治療及預後差異很大，仔細尋找病因和發病機制是指導治療的關鍵。因抗補體調節蛋白抗體引起的非典型HUS，可選擇血漿置換、糖皮質激素和免疫抑制劑治療，如治療效果差，可考慮使用利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）及抗C5單抗（依庫珠單抗）。TTP患者應在確診和（或）疑診的24～48小時內儘快進行血漿置換。如無立即進行血漿置換的條件，可先輸注大量血漿直到可進行血漿置換。血漿置換可補充大量ADAMTS-13，清除抗ADAMTS-13抗體或大分子血管性血友病因子（vWF），應儘量每日進行，直至血小板及乳酸脫氫酶（LDH）恢復正常。血漿置換療法對10%的TTP患者無效，需要給予糖皮質激素或免疫抑制劑治療。
難治性重症患者，可套用環磷醯胺衝擊治療。利妥昔單抗可清除產生抗ADAMTS-13抑制性抗體的B細胞，及呈遞抗原至活化T細胞的B細胞，也可用於難治性病例。