《蚌埠市職工基本醫療保險實施辦法》已經蚌埠市政府同意，蚌埠市人民政府辦公室於2023年1月5日印發，請認真組織貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：蚌埠市職工基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2023年1月5日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：蚌埠市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全我市職工基本醫療保險制度，維護參保人員醫療保障權益，促進職工醫療保障制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》和《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）等有關法律法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的職工醫療保障待遇包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、補充醫療保險、生育保險等。
本辦法所稱的合規費用，是指參保職工在醫保定點醫藥機構（以下簡稱定點醫藥機構）發生的符合國家、省基本醫療保障藥品，診療項目和醫療服務設施規定的納入報銷範圍的醫藥費用。
本辦法所稱的起付標準，是指參保職工在定點醫藥機構發生的合規費用，按照本辦法在職工醫療保障基金支付前，由個人自付的金額。
本辦法所稱的支付比例，是指參保職工在定點醫藥機構發生的合規費用，按照本辦法由職工醫療保障基金支付的比例。
本辦法所稱的支付限額，是指參保職工一個自然年度內在定點醫藥機構發生的合規費用，按照本辦法由職工醫療保障基金支付的最高金額。
第三條 本市職工醫保制度遵循下列原則：
（一）堅持以人民健康為中心，保障基本、應保盡保；
（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，確保基金安全可持續；
（四）堅持公平與效率相結合、權利與義務相對應，構建多層次醫療保障體系。
第四條 職工醫保實行市級統籌、分級管理，全市統一籌資政策、統一保障待遇、統一協定管理、統一基金預算管理、統一經辦服務和統一信息系統。
第五條 各縣、區政府（市高新區管委會、市經開區管委會，下同）應將醫療保障事業發展納入國民經濟和社會發展規劃，按規定做好職工醫療保障相關工作。
鄉鎮人民政府、街道辦事處、社區以及有條件的村民委員會應當按照要求做好職工醫保政策宣傳引導、參保登記等業務經辦工作。
第六條 醫療保障行政部門負責職工醫保政策的制定、組織實施以及統一管理工作。醫保經辦機構負責經辦職工醫保相關業務；醫保基金監管專職機構負責對用人單位、參保人員、醫保經辦機構以及定點醫藥機構醫保違法違規行為進行監督管理。
稅務部門負責職工醫保費徵收管理工作。
財政部門負責職工醫保基金財政專戶管理及按規定撥付資金。
發展改革、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、市場監管、鄉村振興、數據資源等有關部門在各自職責範圍內，負責職工醫保相關工作。
第二章 參保登記和基金征繳
第七條 本市行政區域下列單位和人員應當參加職工醫保：
（一）黨政機關、企事業單位（含駐蚌單位），社會團體，民辦非企業，有僱工的個體工商戶等各類用人單位及其職工；
（二）用人單位依法聘用、招用的港澳台居民，以及依法招用的外國人；
（三）領取失業保險金期間的失業人員；
（四）國家、省規定的其他應當參加職工醫保的人員。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、新業態勞動者以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員），可以參加本市職工醫保。
第八條 職工基本醫療保險費（以下簡稱基本醫保費）由用人單位和職工個人按月共同繳納，個人繳費部分由單位代扣代繳。
（一）繳費基數。
職工個人繳費基數按本人上年度月平均工資確定。當年新建用人單位的職工或用人單位新增的職工，其個人繳費基數按本人實際工資計算。職工個人繳費基數低於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以下簡稱省平均工資）60%的，按60%計算；高於省平均工資300%的，按300%計算。
用人單位繳費基數按本單位全部參保職工個人繳費基數之和確定。當年新建用人單位增加或者減少參保職工的，單位繳費基數應當按照實際工資額相應調整。
（二）繳費費率。
用人單位繳費費率按職工醫保與生育保險的費率之和確定，黨政機關、事業單位等不享受生育津貼的單位繳費費率為8.4%，其他用人單位繳費費率為8.8%；職工個人繳費費率為2%。
本辦法實施前，以單建統籌基金模式參保的用人單位繳費費率仍為6.8%。
第九條 靈活就業人員採取單建統籌基金模式參保，由個人按月全額繳納基本醫保費。
（一）繳費基數。靈活就業人員繳費基數按省平均工資的60%確定。
（二）繳費費率。靈活就業人員繳費費率為6%。
失業人員在領取失業保險金期間，由失業保險基金按照靈活就業人員繳費標準繳納基本醫保費。
第十條 職工醫保繳費費率可根據國家、省相關規定，以及全市基金運行情況適時調整。由市醫保部門會同財政部門提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第十一條 用人單位及其職工個人應及時足額繳納基本醫保費，在其應繳納的基本醫保費到賬後的次月起，開始享受醫保待遇。
靈活就業人員首次在本市參加職工醫保的，自繳費之月起連續足額繳費滿6個月後，開始享受醫保待遇。
第十二條 已在本市參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的參保人員，在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保的，應先中止原居民醫保參保關係，再申請辦理職工醫保參保繳費手續；對職工醫保待遇未生成的，可繼續享受居民醫保待遇，確保基本醫療保險待遇有序銜接。
第十三條 跨統籌地區流動的參保人員，不得重複參保和重複享受待遇，按規定辦理基本醫療保險關係轉移接續。
（一）職工醫保制度內轉移接續。職工醫保參保人員跨統籌地區就業，轉出地已中止參保，在轉入地按規定參加職工醫保的，應申請轉移接續。
（二）職工醫保和居民醫保跨制度轉移接續。職工醫保參保人員跨統籌地區流動，轉出地已中止參保，在轉入地按規定參加居民醫保的，可申請轉移接續。居民醫保參保人員跨統籌地區流動，轉出地已中止參保，在轉入地按規定參加職工醫保的，可申請轉移接續。
第十四條 用人單位或參保人員中斷繳費的，可按規定辦理接續參保手續，根據中斷繳費時間，設定相應待遇等待期。
（一）制度內中斷接續。
1．用人單位中斷繳費不超過2個月的，按照規定辦理補繳到賬後，參保人員連續享受職工醫保待遇；中斷繳費超過2個月（含）以上的，參保人員自用人單位足額補繳到賬的次月起享受職工醫保待遇。
2．靈活就業人員（包含在領取失業保險金期間的失業人員）連續中斷繳費3個月（含）以內的，自補齊中斷期間的職工醫保費當月起享受職工醫保待遇；中斷繳費超過3個月的，設定6個月待遇等待期。
3．在本市辦理用人單位接續靈活就業人員參保的職工，在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，自補齊中斷期間的職工醫保費當月起享受職工醫保待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受；中斷繳費3個月以上的，設定6個月待遇等待期。
（二）跨制度中斷接續。
參保人員已連續2年（含）以上參加基本醫保的，因就業等個人狀態變化在居民醫保和職工醫保間切換參保關係的，且中斷繳費3個月（含）以內的，自補齊中斷期間的職工醫保費當月起享受職工醫保待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，或者連續參加基本醫保未滿2年的，在用人單位參加職工醫保的，自繳費次月起享受職工醫保待遇；以靈活就業人員身份參加職工醫保的，設定6個月待遇等待期。
第十五條 職工醫保實行最低繳費年限。參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限必須男性滿30年、女性滿25年，且實際繳費年限滿15年。
累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限是指2002年12月31日前符合國家規定計算的連續工齡或工作年限，以及軍人在部隊服役的年齡數。實際繳費年限是指2000年我市職工醫保制度實施後，參保人員實際參保並繳納基本醫保費的年限，包括現役軍人隨遷的由部隊提供醫療保障的隨軍未就業配偶的實際繳費年限。
參保人員跨制度從居民醫保轉入職工醫保的，居民醫保參保繳費時間不計入職工醫保累計繳費年限。原城鎮居民基本醫療保險相關政策，從城鄉居民基本醫療保險制度整合後不再執行。
參保人員按國家規定辦理退休（退職）手續同時辦理參保狀態變更，在變更為退休狀態後，個人不再繳納基本醫保費，按照規定享受職工醫保退休人員待遇。
參保人員辦理退休手續時未達到最低繳費年限的，個人應按照申請當年靈活就業人員繳費標準一次性補足差額年限費用，有條件的單位可為其職工代繳補繳費用，補繳費用全部計入統籌基金。未一次性補足的，應當繼續按在職靈活就業人員身份繳納基本醫保費並享受相應醫保待遇，達到規定繳費年限並辦理參保狀態變更後再享受職工醫保退休人員待遇。
第十六條 用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等醫保登記事項發生變更或者單位依法終止的，以及參保人員發生增減變動的，應當按照社會保險費征繳規定辦理相關手續。
第十七條 用人單位發生分立、合併、兼併、轉讓等情況時，接收或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，按時足額繳納基本醫保費。
第三章 醫保基金建立
第十八條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成。統籌基金和個人賬戶分別進行管理、核算，不得相互擠占。
第十九條 用人單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金。統籌基金主要用於支付參保人員在普通門診共濟（以下簡稱門診共濟），門診慢性病、門診特殊病（以下統稱門診慢特病）以及住院發生的合規費用。
第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，按規定結轉使用或繼承。參保人員因就業狀態變化跨統籌地區流動時，個人賬戶餘額可隨同參保關係轉移。
（一）個人賬戶劃入標準。單位在職職工個人賬戶，由個人繳納的基本醫保費計入，計入標準為本人繳費基數的2%。靈活就業人員和單建統籌基金模式參保職工，參保狀態為在職職工期間不設立個人賬戶。
退休職工個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體劃入標準按國家及省相關規定執行。
（二）個人賬戶支付範圍。
1．職工在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用；
2．職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
3．職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費；
4．職工個人參加大額醫療費用補助保險的個人繳費；
5．符合國家、省規定的相關費用。
第四章 職工醫保待遇
第二十一條 職工醫保待遇包括門診共濟、門診慢特病和住院待遇等。
第二十二條 參保人員一個自然年度內在定點醫藥機構普通門診發生的合規費用，累計超過800元的部分，在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為60%、55%、50%，退休人員相應提高5個百分點，年度統籌基金支付限額為2000元。
第二十三條 門診慢特病實行病種準入和年度限額支付管理，設定起付標準和支付比例，統一執行《安徽省基本醫療保險門診慢特病用藥目錄》。具體病種範圍以及待遇標準詳見附屬檔案1。
第二十四條 參保人員在定點醫療機構住院發生的合規費用，起付標準以下的醫療費用由個人自付，起付標準以上的醫療費用由統籌基金按不同比例承擔。
（一）起付標準。在一個自然年度內，參保人員首次在定點醫療機構住院治療，基金的起付標準分別為：一級及以下（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，下同）400元、二級800元、三級（市屬）1200元、三級（省屬）1600元。第二次及以後住院的起付標準按首次住院起付標準降低100元執行。
確需分療程間斷多次住院治療的白血病、惡性腫瘤、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒症期）、精神障礙（重性）患者，一個自然年度內在同一家醫院按疾病規範療程多次住院治療的，只收取年度內首次住院起付標準。
（二）支付限額。一個自然年度內，職工醫保統籌基金支付限額為6萬元。
（三）支付比例。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構住院發生的起付標準以上的合規費用，由統籌基金和個人分別按不同比例承擔，其中個人負擔的醫療費用年度分段按比例累加計算。具體比例見下表：
第二十五條 統籌基金支付範圍的醫療費用應當符合國家、省規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄及支付標準。
參保人員發生屬於基本醫療保險支付的“乙類”藥品、部分支付類醫療服務項目，由個人按規定先行自付10%—30%；使用進口人工器官、體內置換材料費用，由個人先行自付40%，其餘部分按規定納入醫保支付。
國家談判藥品、耗材的自付比例按國家及省相關規定執行。
第二十六條 市醫保部門根據基金承受能力，對於上年度住院次均費用達到或接近全市上一級別醫療機構次均費用80%的醫療機構，執行上一級別醫療機構報銷政策。實行年度動態管理，具體名單報省醫保部門備案後統一發布。
職工醫保統籌基金起付標準、支付比例和支付限額，根據醫保基金運行情況適時調整。由市醫保部門會同財政部門提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第二十七條 門診共濟、門診慢特病以及住院相關待遇標準，根據國家、省相關規定，實行動態管理。
第二十八條 用人單位及其職工中斷或未足額繳納基本醫保費，醫保經辦機構自次月起中止向個人賬戶劃撥資金，並暫停用人單位所有人員（含退休人員）職工醫保待遇。用人單位及其職工個人補足欠費的，從次月起補記個人賬戶，繳費年限可連續計算。欠費期間參保人員發生的政策範圍內住院和門診特殊病醫療費用，職工醫保基金按正常醫保待遇80%比例支付，其餘部分由用人單位參照職工醫保政策承擔相應醫療費用；參保人員欠費期間發生的門診共濟、門診慢性病費用，職工醫保基金不予支付，屬於用人單位原因的，由用人單位參照職工醫保政策承擔相應醫療費用。
第五章 補充醫療保險
第二十九條 建立大額醫療費用補助保險制度，待遇享受期與職工醫保一致。一個自然年度內，參保人員發生職工醫保統籌基金支付限額以上的合規費用（包括住院、門診特殊病費用），由大額醫療費用補助保險按90%比例支付，支付限額為34萬元。
（一）籌資範圍。本市職工醫保全體參保人員（含退休人員），均應參加職工大額醫療費用補助保險，按月足額繳費。
（二）籌資標準。大額醫療費用補助保險籌資標準按省平均工資的0.35%計算，其中單位繳納0.22%，個人繳納0.13%。靈活就業人員（含已辦理退休狀態變更人員）大額醫療費用補助保險由個人全額繳納。
第三十條 建立公務員醫療補助制度。一個自然年度內，公務員個人在定點醫藥機構發生的合規費用（包括住院、門診慢特病費用），在職工醫保、大額醫療費用補助報銷後，個人負擔的費用由公務員醫療補助金按比例支付，設定年度起付標準和支付限額，具體報銷辦法由市醫保部門另行制定。
公務員醫療補助金以本單位上年度在職職工工資總額和退休人員退休金總額之和為基數，每月由單位按繳費基數的2%繳納，個人不繳納。
列入市、縣（區）財政預算的全額撥款、差額撥款事業單位可參照執行，所需資金按原渠道解決。
第三十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人參加職工醫保，由其所在單位按全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%繳納基本醫保費；所在單位無力參保和無工作單位的，由戶籍所在地縣區從優撫醫療補助資金中安排。其中總量的30%左右劃入個人賬戶（具體標準詳見附屬檔案2），其餘部分劃入財政專戶。
第三十二條 逐步規範職工企業補充醫療保險制度。鼓勵有條件的用人單位在參加職工醫保的基礎上，建立企業補充醫療保險，提高單位職工的社會醫療待遇水平。
第三十三條 積極引導商業保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障範圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。
第三十四條 醫保經辦機構可通過政府採購服務方式，依法委託商業保險機構承辦補充醫療保險相關業務。
第三十五條 補充醫療保險制度的調整可根據國家、省政策規定，以及社會經濟發展和醫保基金運行情況，由市醫保部門商財政部門適時調整。
第六章 異地就醫
第三十六條 積極推進基本醫保異地就醫直接結算，提升醫保信息化標準化支撐力度，規範經辦服務管理。具體實施細則由市醫保部門商財政部門按照省有關規定另行制定。
本辦法所稱的異地長期居住人員（以下簡稱長期異地人員），是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在本市以外的地區居住、生活、工作6個月以上的人員。
本辦法所稱的臨時外出就醫人員（以下簡稱臨時外出人員），是指異地轉診就醫人員、因工作或旅遊等原因異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫人員。
第三十七條 按照統一、精簡、高效、便民的原則，為本市參保人員提供線上與線下一體的多渠道異地就醫備案渠道。
（一）線上備案渠道，主要包括：國家醫保服務平台APP、“皖事通”APP、安徽省醫療保障局APP、安徽醫保公共服務小程式、安徽醫保公共服務網上服務大廳、“蚌埠醫保”微信公眾號等，實現“網上辦”“掌上辦”。
（二）線下備案渠道，主要包括：參保地醫保經辦機構、具備轉診資格的定點醫療機構以及受委託的商業保險機構辦事大廳等，方便民眾現場辦理。
第三十八條 異地就醫結算分為住院待遇和門診待遇。
（一）住院待遇。長期異地人員、臨時外出人員應當按照規定辦理異地就醫備案手續。
長期異地人員按照規定辦理異地就醫備案手續的，在備案地住院治療（包括門診特殊病治療）時，按照本市同級醫療機構住院結算標準執行；未辦理備案手續的，在本市同級醫療機構住院結算標準基礎上，支付比例降低10%。
臨時外出人員按照規定辦理異地就醫備案手續的，在備案地住院治療（包括門診特殊病治療）時，在本市同級醫療機構住院結算標準基礎上，支付比例降低10%；未辦理備案手續的，支付比例降低20%。其中，未辦理備案手續的異地急診搶救人員，支付比例降低10%。
（二）門診待遇。長期異地人員和臨時外出人員在備案地發生的門診共濟、門診慢性病待遇，按照本市門診相關規定標準執行。
第三十九條 參保人員在備案地異地就醫時（包括住院和門診），應在就醫地聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，直接刷卡（掃碼）結算；未實現異地聯網直接結算的，可攜帶醫療費用發票、醫療費用匯總清單、社會保障卡，以及住院病案複印件或門診病歷等資料到參保地醫保經辦機構申請報銷。
參保人員在異地定點醫藥機構進行聯網直接結算後，參保地醫保經辦機構不重複受理其報銷申請。
第七章 職工生育保險
第四十條 職工醫保參保人員同步納入職工生育保險保障範圍。職工生育保險和職工醫保合併實施，職工個人、靈活就業人員不繳納生育保險費。
第四十一條 職工生育保險參保人員可以享受下列待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫療費用；
（三）計畫生育手術醫療費用；
（四）產假期間生育併發症和計畫生育手術當期併發症的醫療費用；
（五）國家和省、市規定的其他項目費用。
第四十二條 職工生育保險參保人員在生育醫療費發生之月前，用人單位或靈活就業人員個人連續按時足額繳納職工醫保（不含補繳）滿6個月的，次月起享受生育醫療費用和計畫生育醫療費用待遇。
職工生育保險參保人員在生育醫療費發生之月前，用人單位連續按時足額繳納職工醫保（不含補繳）滿9個月的，次月起可以享受生育津貼待遇。
黨政機關、事業單位的參保職工以及靈活就業人員不享受生育津貼待遇。
用人單位和靈活就業人員中斷繳費期間，不享受生育保險待遇。
第四十三條 有下列情形之一的生育醫療費用，職工生育保險基金不予支付：
（一）各種治療不孕（育）症或實施人工輔助生殖技術的（另有規定除外）；
（二）因醫療事故發生的；
（三）涉及嬰兒醫療、護理、保健等的；
（四）境外發生的；
（五）應由第三方負擔的；
（六）違反國家、省、市相關規定發生的費用。
第四十四條 生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為標準，按照國家、省規定的產假天數計發。用人單位上年度參保不足12個月及當年新成立的，按上年度或當年實際繳費月數的職工月平均工資標準計發生育津貼。
第八章 職工意外傷害
第四十五條 本辦法所稱的意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發的、不可預見的意外事故造成的身體傷害。
第四十六條 無他方責任的意外傷害參照正常疾病有關規定報銷。明確有他方責任的意外傷害醫藥費用不予報銷。
第四十七條 有下列情形之一的，不納入職工醫保基金支付範圍：
（一）打架鬥毆、尋釁滋事、家庭暴力傷害、違反禁止燃放煙花爆竹規定等違法違規行為所致的；
（二）自殺、自傷自殘（精神病患者除外），毒品、管制藥物（遵醫囑用藥除外）、酒精影響所致的；
（三）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假意外傷害時間、地點、原因、經過、虛假證明材料以及偽造意外傷害醫療文書等；
（四）交通事故所致的；
（五）應當從工傷保險基金支付的；
（六）應當由第三人負擔的；
（七）在境外就醫的；
（八）國家、省規定不予支付的其他情形。
第九章 費用結算
第四十八條 醫保經辦機構根據“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，對定點醫藥機構按照“總量控制、定額預付、超支分擔、結餘獎勵”辦法進行結算。
第四十九條 參保人員在定點醫藥機構發生的門診共濟、門診慢特病和住院費用，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶餘額或現金直接與定點醫藥機構結算；應由醫保基金支付的部分和個人賬戶記賬結算的費用，由定點醫藥機構按規定向屬地醫保經辦機構申報結算。
第五十條 經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用，應結合醫保基金收支預決算，實行總額控制管理的辦法。對於定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協定按時足額撥付。
第十章 服務協定管理
第五十一條 本市職工醫保實行定點醫藥機構分類管理制度，按照公開透明、公平公正、有序競爭和統籌兼顧的原則開展定點醫藥機構的協定管理工作。定點醫藥機構依據其服務能力、技術水平、硬體設施、經營規模等情況承擔不同類別的醫療保險服務業務。
第五十二條 醫保行政部門應當根據區域醫藥衛生資源配置和參保人員醫療需求等因素，健全定點醫藥機構管理制度，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定解除等環節對醫保經辦機構、定點醫藥機構進行監督。
醫保基金監管專職機構負責對醫保經辦機構以及定點醫藥機構醫保服務協定履約情況進行監督管理，對違規違法問題按規定處理。
第五十三條 醫保經辦機構負責確定定點醫藥機構名單，及時向社會公布。建立健全內部各項規章制度，做好醫保經辦服務工作，定期向社會公開醫保基金的運行情況，接受社會監督。與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，明確醫保基金預算金額、待遇審核、基金撥付、違反服務協定的行為及其責任等，通過協商簽訂服務協定。定期開展醫保服務績效考核工作。
第五十四條 定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。建立健全醫保服務和醫保基金使用內部管理制度，履行醫保協定，堅持因病施治，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保支付政策、價格標準，優先使用醫保目錄範圍內的和集中採購的藥品、耗材，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員負擔，提高醫保基金使用效率。
第五十五條 積極推進支付方式改革，完善醫保差異化支付政策，健全普通門診統籌制度，支持基層首診、雙向轉診、急慢分診，鼓勵開展“網際網路+”醫療、家庭醫生簽約服務，推動分級診療制度落實，有效利用醫療資源。
第十一章 基金監督管理
第五十六條 職工醫療保險基金實行市級統籌和預決算管理，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。國家、省另有規定的，從其規定。
第五十七條 職工醫療保險基金執行國家統一社會保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。
第五十八條 職工醫療保險基金的銀行計息辦法按國家、省、市有關規定執行，利息併入基本醫療保險基金。
當年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。
第五十九條 醫療保障、稅務、財政、審計、衛生健康、市場監管、公安等部門應當加強分工協作、相互配合，對醫保基金收支管理、醫療行為、醫療市場等實施協同監管。建立健全醫保大數據智慧型監管平台和巡查檢查制度。探索引入第三方監管機制，強化社會監督，保障醫保基金安全。
第六十條 醫保經辦機構、醫保基金監管專職機構的事業經費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。
第六十一條 用人單位、定點醫藥機構、醫保經辦機構、相關工作人員及參保人員發生的醫保違規行為，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《安徽省醫療保障基金監督管理辦法》等法律法規和規章執行。
第十二章 附則
第六十二條 本辦法自2023年1月1日起執行。原《蚌埠市人民政府辦公室關於印發蚌埠市完善城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法的通知》（蚌政辦〔2007〕107號）廢止，其他與本檔案不一致的內容以本檔案為準。
第六十三條 本辦法相關配套檔案由市醫保部門另行制定。本辦法實施過程中的有關具體問題，由市醫保部門負責解釋。
附屬檔案：1．蚌埠市職工醫保門診慢特病待遇標準
2．二等乙級以上革命傷殘軍人個人賬戶計入標準
解讀
為進一步健全我市職工基本醫療保險制度，維護參保人員醫療保障權益，促進職工醫療保障制度可持續發展，2023年初，經市政府常務會議審議通過，《蚌埠市職工基本醫療保險實施辦法》正式印發實施。現將主要內容解讀如下：
一、制定背景和依據
近年來，國家層面就全面建立中國特色醫療保障制度，解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，先後出台了一系列深化醫療保障制度改革的指導意見和行動方案；省委省政府也先後印發關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的具體意見和實施辦法。為全面貫徹落實國家、省相關政策法規精神，進一步規範我市職工醫保保障待遇，保障參保人員合法權益，依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，結合我市實際，制定出台《蚌埠市職工基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）。
二、制定意義和總體考慮
一是《實施辦法》是貫徹落實國家、省級決策部署的具體舉措，能確保我市相關政策措施與上級機關保持一致，進一步維護國家法規政策的統一性；二是我市之前執行《蚌埠市完善城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》（蚌政辦〔2007〕107號）已經15年，很多規定已與當前形勢不一致，新版《實施辦法》進一步健全了全市統一的職工醫保政策體系，將現行職工醫保的碎片化政策進行歸集，對部分政策予以微調，主動適應改革發展新態勢；三是《實施辦法》細化了我市職工基本醫療保險、職工生育保險、補充醫療保險（含大額醫療費用補助、公務員補助等）等在參保繳費、待遇享受等方面的規定，便於操作落實，切實保障了參保民眾利益。
三、研判和起草過程
（一）檔案起草。2022年8月-10月，市醫保局按照國家和省級醫療保障部門有關要求，在現行政策基礎上，組織對相關工作開展調研並起草了《實施辦法》（初稿），經局內部充分研討修改形成《實施辦法》（討論稿）。
（二）徵求意見。2022年10月，採取網上徵求公眾意見，書面徵求部門意見，召開市人大代表、市政協委員、專業機構、專家學者及參保職工代表意見徵集座談會等多種方式，廣泛徵求吸納各方意見建議。
（三）相關審查。2022年12月13日，通過市委政法委重大決策社會穩定風險評估審查。2022年12月19日，通過市司法局合法性審查。
（四）會議審議。2023年12月30日，經市政府第15次常務會議審議通過。
（五）檔案印發。2023年1月5日，以市政府辦公室名義印發，並正式實施。
四、工作目標
加快建立健全覆蓋全民、城鄉統籌、公平統一、安全規範、可持續的多層次醫療保障體系，健全完善職工基本醫療保險、補充醫療保險待遇保障機制，規範職工生育保險待遇保障辦法，著力解決職工意外傷害待遇等相關問題。
五、主要內容
《實施辦法》共十二章63條，主要內容如下：
（一）職工基本醫療保險參保範圍
本市行政區域下列單位和人員應當參保職工醫保：
1.黨政機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業、有僱工的個體工商戶等各類用人單位及其職工；
2.用人單位依法招用的外國人、用人單位依法聘用、招用的港澳台居民；
3.國家、省規定的其他應當參保的人員。未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。
（二）靈活就業人員職工基本醫療保險征繳比例及繳納標準
我市靈活就業人員職工基本醫療保險繳費基數按全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%確定，個人繳費基數為6%。2022年，靈活就業人員個人繳費基數為3832元，職工基本醫療保險月繳費標準為230元，大額醫療費用補助保險月繳費標準為22元，總計252元。
（三）職工醫保普通門診報銷政策
一個自然年度內，職工在統籌區域內發生政策範圍內普通門診費用，統籌起付標準和支付比例如下： 起付標準為800元、支付限額為2000元；三級、二級、一級定點醫療機構支付比例分別為50％、55％、60％；退休職工的支付比例高於在職職工5個百分點。
（四）蚌埠市（統籌地區）城鎮職工基本醫療統籌基金及救助支付比例
六、創新舉措
（一）細化醫療機構分類管理。將我市醫保定點細化為四類：一級及以下、二級、三級（市屬）、三級（省屬）醫療機構。同時，將三級（省屬）醫療機構起付標準從1200元調整到1600元。
（二）調整參保人員退休年限。綜合醫保制度可持續發展等因素，將職工醫保實際繳費最低年限從10年調整到15年。
（三）規範參保關係轉移、中斷接續政策。進一步規範全市職工醫保待遇享受及參保關係銜接的處理，明確跨統籌區轉移接續及中斷接續待遇如何銜接。
（四）規範職工生育保險待遇保障。明確保障對象範圍、生育保險待遇邊界及生育津貼計算標準，進一步細化生育保險醫療費用和生育津貼待遇生成標準。
（五）明確職工意外傷害待遇保障。明確意外傷害範疇，待遇享受標準，規範不予支付範圍，方便參保人員、定點醫藥機構和醫保經辦、專職監管機構理解、業務辦理或監督管理。
七、保障措施和下一步工作
（一）升級醫保信息系統。按照國家（安徽省）醫療保障信息平台的統一規劃，組織市、縣醫保經辦機構人員，成立工作專班，及時測試並維護最佳化調整的相關政策，確保《實施辦法》落地執行，不斷提升全市醫療保障信息化水平。
（二）制定相關配套辦法。為更好落實《實施辦法》，同步修訂完善職工生育保險、異地就醫管理等配套辦法或細則，進一步健全我市醫療救助制度，夯實基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度，著力提高綜合保障能力。
（三）提高經辦服務能力。不斷最佳化我市醫保“15分鐘服務圈”，規範民眾辦事“一視窗受理”“一站式服務”“一單制結算”服務，持續推進“醫保E站”建設，深入推廣醫保電子憑證、移動支付、“刷臉”支付套用，切實方便民眾查詢和辦事，主動提升經辦服務水平。
