為健全與完善蘇州市社會醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫療費用負擔，根據《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號）、《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），結合本市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：蘇州市社會醫療救助辦法
- 類型：辦法
- 地區：蘇州市
- 實施時間：2013年1月1日
第一章,第二章,第三章,第四章,第一節,第二節,第三節,第四節,第五章,第六章,第七章,
第一章
總 則
第一條
第二條 本辦法所稱的社會醫療救助對象為參加蘇州市社會基本醫療保險的特困人員和個人醫療費用負擔過重的大病重病人員。
第三條 社會醫療救助實行政府主導與社會參與相結合，科學引入市場機制，堅持因地制宜、統籌兼顧、責任共擔、公平效率的原則，通過普惠與特惠的有機結合，努力實現救助水平與本市經濟社會發展水平和財政負擔能力相適應。
第二章
資金管理
第四條 社會醫療救助資金按照政府主導、制度互聯、社會參與的原則，根據救助需要和財力狀況，通過財政預算、社會醫療保險統籌基金劃轉、福利彩票公益金地方留成部分、社會捐贈等進行籌集，並納入財政專戶，實行專賬核算，專項管理。
具體包括：
（一）政府財政每年預算安排；
（二）社會醫療保險統籌基金（職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金）劃轉；
（三）福利彩票公益金資助；
（四）公民、法人及其他組織捐贈；
（五）殘疾人就業保障金資助；
（六）其他。
具體劃轉資助標準每年由蘇州市人民政府確定。
第五條 市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織對社會醫療救助的捐贈。捐贈款應當根據捐贈人意願及時轉入醫療救助資金專戶，並向捐贈單位和個人發放捐贈榮譽證書。
第三章
組織實施與救助機構
第六條 人力資源社會保障行政部門會同財政部門負責醫療救助政策的制定，報同級人民政府備案。政府各部門應當按工作職責分工共同做好社會醫療救助工作。
人力資源社會保障行政部門負責醫療救助工作的組織實施；各級社會保險經辦機構負責本市醫療救助對象的參保登記、醫療救助資格登記和醫療救助待遇的實施。
民政部門負責對低保、低保邊緣重病困難、城鄉五保以及低收入人員等救助對象的審批發證和年審工作，對醫療救助對象家庭收入和人員等發生變化的，及時作出調整，定期向社保經辦機構提供救助對象名單及基本信息。
總工會負責對特困職工認定、審批、發證和年審工作，定期向社保經辦機構提供救助對象名單及基本信息。
殘聯會同人力資源社會保障部門負責對重症殘疾人的勞動能力鑑定。
衛生部門負責做好為醫療救助對象的醫療服務工作；會同人力資源社會保障部門對醫療服務行為進行監管。
財政部門負責年度救助資金的籌集安排和使用監管。
第七條 社會救助醫療機構應全面落實相關政策規定的惠民醫療服務項目。救助醫療機構在收治特困人員時，應當認真核對本人就醫憑證和特困證件的有效性，在提供醫療服務時，堅持“以患者為中心”的原則，因病施治、合理檢查、合理治療，嚴格控制使用自費藥品及收費項目，以優惠的價格為特困人員提供較優質的醫療服務，減輕特困患者家庭的費用負擔，把政府對特困人員的關懷真正落到實處。
第四章
救助方式
第八條 本辦法所稱社會醫療救助包含保費補助、實時救助、年度救助、自費救助四種方式。
第一節
保費補助
第九條 本辦法所稱保費補助，是指被救助對象按規定參加城鄉居民醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助直接劃撥到居民醫療保險財政專戶的社會醫療救助。
第十條 救助對象：
（一）持有本市民政部門核發的最低生活保障證人員（以下簡稱低保人員）；
（二）持有本市民政部門核發的低保邊緣重病困難救助證人員（以下簡稱低保邊緣人員）；
（三）持有本市民政部門核發的五保供養證人員（以下簡稱城鄉五保人員）；
（四）持民政部門核發的優撫對象醫療優待證的人員（以下簡稱優撫對象）；
（五）持有縣級以上民政部門核發的最低生活保障證的非蘇州戶籍在蘇就讀大學生（以下簡稱低保大學生）；
（六）持有總工會核發的蘇州特困職工救助證的人員（以下簡稱特困職工）；
（七）具有本市戶籍，持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，並經市勞動能力鑑定委員會鑑定為已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重症殘疾人）；
（八）持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生及少年兒童（以下簡稱困難殘疾學生）。
第二節
實時救助
第十一條 本辦法所稱實時救助，是指被救助對象持本人醫療保險就醫憑證和特困證件，在社會救助醫療機構就醫時可即時享受醫療救助待遇的社會醫療救助。
第十二條 救助對象：
（一）低保人員；
（二）低保邊緣人員；
（三）城鄉五保人員；
（四）持有重點優撫對象醫療優待證的人員；
（五）特困職工且患有特定疾病的人員；
（六）低保大學生；
（七）市政府確定的其他救助對象。
第十三條 實時救助包含以下幾項醫療救助待遇：
（一）在本市社會救助醫療機構就醫時，免收掛號費和診療費，掛號費和診療費由社會救助醫療機構承擔；
（二）在本市社會救助醫療機構就醫時，按規定享受相應的社會醫療保險待遇，並可同步享受醫療救助。
其中門診自負醫療費用每一結算年度在2000元限額內由醫療救助資金按85%的比例救助；經批准享受器官移植後抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒症透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，不受上述限額的限制，分別按85%、90%、95%的比例予以救助。
住院起付線費用全額救助、其餘自負部分醫療費用享受85%的醫療救助。
（三）城鄉居民醫療保險參保人員中的救助對象，每一結算年度發生門診特定項目和住院醫療費用超出封頂線以上的自負部分，由醫療救助資金按95%的比例救助。
第十四條 實時醫療救助的結算年度，與各類參保人群相應社會醫療保險結算年度相同。
第十五條 被救助對象在非社會救助醫療機構（急診和經批准居外醫療、轉外住院的除外）發生的醫療費用不享受實時救助。
第三節
年度救助
第十六條 本辦法所稱年度救助，是指被救助對象一個自然年度內自負醫療費用達到一定數額，可以享受一次性醫療救助金的社會醫療救助。
第十七條 救助對象：
（一）在年度內發生並結算的門診和住院自負醫療費用達到一定數額的參保人員；
（二）具有本市戶籍，經民政部門認定的家庭共同生活成員人均月收入在本市低保標準2倍以內的，在年度內發生並結算的門診和住院自負醫療費用達到一定數額的，且未享受實時救助的低收入家庭人員。
不包括未參加地方補充醫療保險的社會醫療保險參保職工。
第四節
自費救助
第十八條 本辦法所稱自費救助，是指被救助對象在一個自然年度內自費醫療費用達到一定數額，可以享受社會醫療救助。
第十九條 救助對象：
（一）在年度內發生並結算的住院自費醫療費用達到一定數額且享受實時救助待遇的人員；
（二）在年度內新認定納入實時救助，發生並結算的住院自費醫療費用達到一定數額的人員。
第二十條 自費救助範圍：
本辦法所稱自費醫療費用是指被救助對象持本人社會保障卡結算產生的住院醫療費用超出蘇州市社會醫療保險報銷目錄支付範圍、用於治療的自費醫療費用。其中新認定納入實時救助的人員，其自費醫療費用可自認定之日起向前追溯6個月。
自費醫療項目不包括特需服務費、特殊藥品、各類器官、組織移植的器官源及組織源；人工器官和體內置放材料，超過社會醫療保險限量限價規定；新型昂貴的特殊檢查等。具體目錄由人力資源社會保障部門確定並調整。
第五章
經辦管理
第二十一條 各有關部門應當根據國家、省和市相關規定，認真做好醫療救助對象的認定與年審工作，健全完善醫療救助信息互通機制，做到職責明確、資源共享。民政部門、總工會、殘聯及相關部門應按年定期向社保經辦機構提供本市年審和新增救助對象名單及其基本情況。
經有關部門審核確認新發證的救助對象，未參加醫療保險的，應辦理社會醫療保險參保手續。新取得實時救助資格的社會醫療保險參保人員，或已符合救助條件新參加社會醫療保險的人員，持相關證件到社保經辦機構申報辦理醫療救助登記手續。
第二十二條 被認定為社會救助對象的人員，在全市各社會保險統籌區域按規定參加社會基本醫療保險的，統一在參保地享受醫療救助待遇。救助資金由社會保險統籌地區財政統籌安排。社保經辦機構應根據民政、總工會、殘聯等部門提供的救助對象名單，做好本統籌區域參保人員的醫療救助實施工作。因中斷參加社會基本醫療保險或欠繳醫療保險費等原因，暫停享受社會基本醫療保險待遇，醫療救助待遇同時暫停享受。
第二十三條 年度救助、自費救助可以引入商業保險機制，相關籌資標準和救助標準由人力資源社會保障部門、財政部門共同研究擬定，並報市人民政府批准。
第二十四條 參保人員的實時醫療救助待遇，在救助醫療機構與社會醫療保險待遇一併即時結算；應由醫療救助資金結付的部分，由社保經辦機構與救助醫療機構按月結算；經批准轉外、居外人員發生符合救助條件的醫療費用，直接憑相關單據到社保經辦機構或商業保險機構按規定結付。
第二十五條 本辦法所稱自負醫療費用是指參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店，使用本人社會保障卡結算產生的醫療費用自負部分；對享受實時醫療救助的人員，其自負醫療費用應扣除實時醫療救助結付金額；對享受高層次人才住院醫療費用補助的人員，其自負醫療費用應扣除該年度住院醫療費用補助金額。
第六章
法律責任
第二十六條 救助對象應當保管好本人就醫憑證和其他有關證件，不得將本人就醫憑證提供給他人使用。社保經辦機構和商業保險機構要加強對被救助對象醫療保險與救助待遇的審核和落實，對違規將本人就醫憑證和其他有關證件轉借給他人使用的，社保經辦機構和商業保險機構應當及時追回違規費用，並通報有關發證部門，取消其享受醫療救助的資格。對偽造證件騙取醫療救助待遇的人員，除追回違規費用外，依法追究刑事責任；確係救助醫療機構失職的，取消救助醫療機構資質。
第二十七條 醫療救助相關部門及經辦人員因工作失職或徇私舞弊、濫用職權造成醫療救助資金流失的，應依法追究有關部門和有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章
附 則
第二十八條 本辦法所指救助對象以外的人員，仍由原渠道原辦法解決。對國家法定傳染病的救治費用，按原有關規定和支付渠道給予救助。
第二十九條 各縣級市、吳江區、蘇州工業園區可根據本辦法，結合當地實際，制定實施辦法。
第三十條 本辦法自2013年1月1日起施行。《蘇州市區社會醫療救助辦法》（蘇府〔2008〕1號）同時廢止。
