藥物治療管理（Medication therapy management，MTM)是指具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供用藥教育、諮詢指導等一系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我的用藥管理，以提高療效。其核心要素包括藥物治療回顧、個人藥物記錄、藥物相關活動計畫、干預和/或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪。
基本介紹
- 中文名：藥物治療管理
- 外文名：Medication therapy management，MTM
1.MTM 的發展歷程
MTM 於20 世紀90 年代在美國興起，經過十幾年的發展，目前已獲得美國政府的認可，已在美國臨床藥學服務中取得了較好的成果。經國內外研究證實，MTM 服務在降低DRPs 發生率、提高患者用藥依從性、降低患者自付費用等方面具有明顯優勢。雖然美國的臨床藥學發展較早，機制較為成熟，但是臨床藥師行使臨床藥物治療的權利也僅限於提供臨床治療建議，如需修改處方，必須與醫師協商徵求同意。美國藥師經歷了處方權的擁有到取消，最終專科臨床藥師被授予有限處方權的過程。在此過程中，美國的藥師經歷了長期探索與發展，隨著藥師地位的逐漸提升，逐漸發展成協同藥物治療管理（Collaborative Drug Therapy Management byPharmacists，簡稱CDTM），並在此基礎上發展成為今天的MTM。2003 年，美國衛生與公眾服務部（Departmentof Health and Human Services， 簡稱HHS） 肯定了CDTM 的價值，為了控制醫療費用中藥品的支出，通過了《醫療保險處方藥改進與現代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003），法案要求醫療保險的提供者對被納入Medicare Part D 且患有多種慢性疾病或需同時服用多種藥品的患者提供MTM 項目。2004 年7 月，包括美國在內的11 個國家的藥學組織正式共同提出MTM 概念。同時為更好地解決藥師服務費用問題，ACCP、美國衛生系統藥師協會（The American Society of Health-SystemPharmacists，簡稱ASHP）等組織積極爭取將其納入更多的醫療保險，以便更好地發展臨床藥學，促進患者合理用藥。
MTM 是在CDTM 的基礎上發展而來的。老年人中慢性疾病患者眾多，醫療開支比較大，很有必要開展MTM 工作，降低醫療成本[30]。MTM 的核心內容與CDTM 非常相似，均是由社區藥房藥師或醫院藥師在醫師的協作下面向患者提供專業化服務，以最佳化藥品治療效果、減少藥物不良事件的發生、降低藥物治療的費用。僱主、健康維護組織或醫療保險公司與藥師簽訂契約，由藥師對其雇員、參加健康保險計畫的慢性病患者或被保險人的藥物治療進行管理，藥師因提供MTM 服務而獲得的報酬則由僱主、健康維護組織或醫療保險公司支付。
2 MTM 的核心要素
美國藥師協會（The American Pharmacists Association） 和美國連鎖藥店基金協會（The National Association of Chain Drug Stores Foundation）在對MTM 回顧性調查基礎上，共同頒布了第2版藥師MTM 服務模式要點指南，其中包括5 個核心元素： 藥物治療回顧（medication therapyreview， 簡稱MTR）， 個人藥物記錄（personalmedication record，簡稱PMR），藥物相關活動計畫（medication-related action plan， 簡稱MAP），干預和/ 或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪。
2.1 MTR 是系統收集患者信息的過程，包括評價藥物治療、確定藥品相關問題（Drug Related Problems，簡稱DRPs）、列出之前所用藥品目錄、建立解決問題計畫等。MTR 是提供服務的藥師與接受服務的患者之間的互動，藥師提供的MTR 可給各種醫療機構提供諮詢，可減少醫師和急診的問診時間、住院天數和患者需支付的總醫療費用等。藥師可以從患者那兒得到正確的和有效的藥物相關信息。同時患者也可以在MTR 設計中提高對藥物的認識，有利於患者自我管理藥物和自身健康狀況。
2.2 PMR
PMR 是患者藥物治療的綜合記錄，包括：藥物名稱、適應證、用法用量、開始服用日期、停止服用日期、處方信息、特殊說明等。理想的情況是將PMR 做成電子記錄，記錄可以通過患者在藥師助理或藥師的協助下完成，也可以在患者已存記錄基礎上更新。藥師應鼓勵和教育患者永久保存記錄，每次看病攜帶好記錄，以便醫師能了解目前患者的用藥情況。每次更改藥物或用藥方案後，應及時更新記錄。
2.3 MAP
MAP 是以患者為中心的列表檔案，便於追蹤患者情況和進行患者自我管理。MAP 包括：患者姓名、醫師和藥師信息、建立的日期、患者需要實施計畫的步驟、患者記錄、預約藥師隨訪信息等。MAP 已成為醫療計畫檔案中重要的組成部分，是患者與藥師合作共同完成的成果。MAP 包含的項目只是患者可以執行、藥師實踐範圍內或經過醫療人員同意的內容。
2.4 干預和/ 或建議諮詢醫療服務人員（intervention and/or referral）
MTM 核心要素中所指的醫療服務人員是提供諮詢服務和干預藥物治療以解決藥物治療相關問題的專業藥師；必要時，藥師也可向患者推薦醫師和其他醫療人員。藥師與專業醫療服務人員的交流內容包括：藥物選擇的諮詢、給出解決藥物治療問題的建議和要求隨訪等，這些都是完整MTM 模式的干預組成部分。一些患者的疾病具有極高的特殊性和複雜性，患者需要增加MTM 的範圍，藥師需要提供額外的服務包括接受專家、患者指定醫師、其他藥師或其他醫療人員的意見。
2.5 檔案記錄和隨訪（documentation and follow-up）
文檔設定是基於患者藥物治療的相關需求或患者轉診的要求形成統一方式的記錄以便患者MTM隨訪。MTM服務中患者文檔設定的記錄是為了促進藥師與其他醫療人員的交流，提高患者的療效，促進患者治療的連續性，承諾保存患者記錄的法律化和制度化，維護醫療人員權益，也作為藥師干預藥物治療進程付費的憑據。患者記錄檔案的重要組成要素不僅局限於表1中所列的內容，還可根據具體情況適當調整。
3.MTM 的運作模式
MTM 的運作模式包括4 個必要組成部分：服務對象、服務項目、合格的提供服務者以及付費類型。
3.1 服務對象
在美國，藥師與其他醫藥衛生領域專業人士鑑別需要提供MTM 的患者群，其篩選標準包括：需轉到其他醫療機構繼續就診或改變治療方案的患者；同時接受不同醫師開寫處方的患者；服用5 種以上慢性病藥物的患者；至少存在1 種慢性疾病或為慢性病亞健康狀態（心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘等慢性疾病）的患者；由於藥物使用引起或藥物的使用可能影響其化驗指標的患者；不能正確堅持用藥（不按時用藥或者過度用藥等）的患者；對MTM 的理解程度有限需要
進一步交流確保其正確用藥的患者；需要降低用藥資費的患者；近期經歷了藥品不良反應/ 事件的患者；服用高危藥物，包括治療窗狹窄的藥物如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者以及認為自己需要MTM 的患者等
3.2 服務項目
服務項目是指藥師等專業醫療人員針對患者的個體情況開展MTM 服務，藥師的服務項目包括：對患者健康狀態表現的必要評價；為患者制訂治療計畫；選擇、啟動、修改或管理藥物治療方案；監測和評價藥物治療反應（安全性和有效性）；進行綜合藥物治療回顧，以便鑑定、解決和預防DRPs；編制醫療轉診檔案和患者與其他初級醫療人員所需的交流信息；提供口頭教育和培訓，增強患者對藥物的了解，並且使其能夠正確使用藥物；提供信息、支持服務和資源，使患者堅持最佳的治療方案；在整個醫療管理過程中協調和整合好患者的MTM 服務。
3.3 合格的提供服務者
MTM 服務涉及執業藥師或其他專業醫療保健提供者的廣泛的專業活動與責任。Daniel R. 等提出：為了規範藥師提供的服務，減少MTM 的異質性，在服務進行前需選取有資質的藥師或專業醫療人員，並對有MTM 服務資質的藥師進行相關培
訓，培訓內容除了針對患者病情的專業指導和規範化用語之外，還包括研究的背景和方法、良好的臨床實踐研究、識別和糾正DRPs、MTM 隨訪工具以及緊急事件的處理協定等。
3.4 付費標準
MTM 服務項目付費應為服務提供者的勞動報酬，其付費標準與MTM 的服務時間、疾病的嚴重程度和需要提供服務的資源相關，雖然MTM 付費已納入美國老年醫療保險制度（Medicare），但美國不同的州政府對MTM 服務受益人的服務費規定有差異。
4.我國MTM現狀
目前，我國對於MTM 的相關研究比較少，MTM尚處於起步階段，缺少對臨床藥師的相關激勵政策。借鑑美國經驗，在我國引入MTM 模式，可以肯定臨床藥師的勞動成果，提高藥師的服務積極性，培養鍛鍊我國藥師人才隊伍；同時，規範患者用藥行為，促進患者合理用藥，降低人民民眾的用藥負擔。近年來，我國政府也在積極探尋適用於我國的藥學服務發展方向。國務院2009 年出台了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009 － 2011年）》，探索醫藥分開的有效途徑。為了徹底改變過去以藥補醫的局面，規定“逐步取消藥品加成，政府舉辦的基層醫療衛生機構基本藥物按購進價格實行零差率銷售”“藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”，明確了“藥事服務費納入基本醫療保險報銷範圍”。這些都確定了藥學服務在醫療衛生機構中的地位和作用，藥師面臨著工作模式的轉換問題，其工作重點將從滿足藥品供應轉變到提供藥學服務上。我國目前還沒有藥學服務項目的標準化模式，同時國內對於MTM 的實證研究尚屬空白，希望將本文作為相關實證研究的理論支持，並為我國建立MTM 服務體系、配套醫保報銷標準以及促進我國藥學服務事業的快速發展提供參考。
