藥學監護

藥學監護(Pharmaceutical Care， 簡稱PC)是提供負責的藥物治療，目的在於實現改善病人生活質量的既定結果。（這些結果包括：治癒疾病；消除或減輕症狀；阻止或延緩疾病進程；防止疾病或症狀發生。）是藥師套用藥學專業知識向公眾（含醫務人員、患者及其家屬） 提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息）， 以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標。

藥學監護包括3種功能：（1）發現潛在的或實際存在的用藥問題；（2）解決實際發生的用藥問題；（3）防止潛在的用藥問題。

基本介紹

• 中文名：藥學監護
• 外文名：Pharmaceutical Care
• 簡稱：PC或PMC
• 實施者：藥師或藥學人員

1.PC概念的由來

美國Hepler 和Strand 兩位教授於1990 年撰文首次明確了pharmaceutical care(PC)的概念, 1992 年美國醫院藥劑師協會(ASHP)正式提出將PC 作為藥房工作質量標準, 要求醫院藥房將組織機構與業務實踐進行相應改革。1993 年3 月,ASHP 及ASHP 教育與研究基金會召開專題會議, 就如何實施PC 進行了廣泛和深入的討論。1998 年3 月, 由美國藥學會(APhA)組織, 加拿大、澳大利亞、紐西蘭及英國等國家藥學會參與支持, 在美國舉辦了首屆國際PC 專題討論會, 交流PC 實踐的進展情況。PC 的理念如今已得到了全球藥學界的普遍認同。

Hepler 和Strand 兩位教授1990 年在“ PC 中的機遇和責任” 這篇具有里程碑意義的論文中首次明確了PC 的概念,隨後ASHP 在1993 年發表正式聲明 , 明確提出藥師的任務是提供PC 服務, 並將PC 定義為“ 為了獲得改善病人生命質量的肯定結果而提供的直接和負責任的藥物相關治療” 。

此定義的涵義包括:①PC 是與藥物治療有關的服務。②在PC 的實踐模式下, 藥師與病人間為直接的醫患關係, PC 是藥師直接提供給病人的服務, 就像內科診療、牙科診療服務形式一樣, 是一對一、面對面的服務。③提供PC 的目的是實現肯定的治療結果, 包括:治癒疾病;消除或減輕疾病症狀;阻止或延緩疾病進程;預防疾病或症狀發生, 最終達到提高病人生命質量的目的。④實施PC, 要求藥師承擔對藥物治療結果應負的責任。⑤在PC 的實施過程中, 藥師必須與其他醫務人員(如醫生和護士等)密切合作, 共同設計、實施和監測治療方案, 最終獲得提高病人生命質量的肯定結果。

PC後來又被重新定義為 :“ 一種執業者(藥師)對病人藥物有關需要承擔責任並為滿足這些需要負責的業務實踐。” 新的定義中PC 基本含義並沒改變, 只是更加強調藥師對病人的責任, 另外突出強調PC 是一種專業性實踐, 如同其他醫療執業者的實踐, 只不過PC 實踐內容是識別和解決藥物治療有關問題。

2.PC 實施的必要性

2.1藥害的教訓

19 87 年美國藥品與食品管理局(F D A ) 收到L Z萬例A D R 致死與15萬例A D R 人院報告, 藥害的嚴酷現實引起巨大社會反響, 加上對藥害歷史的回顧, 促成了P M C 的發展。本世紀西方國家重大藥害已報導16 起, 至少死亡2 萬餘人, 致殘1 0 0餘人。藥害的教訓促成以美國為代表的現代藥品管理法規日趨嚴格與完善。

2.2醫藥費的過度增長

近半個世紀新藥、新療法與藥價增長1 0 倍以上, 醫院常用藥有千餘種, 良莠混雜。最常見與威脅最大的疾病、小至傷風大至動脈硬化與腫瘤並無有普遍性的特效藥。老齡化與保健長壽意識增強, 藥物萬能的誤解與誤導, 醫院市場的失控, 使醫藥費飛漲成為世界性問題。診斷相關付費制度 或單病種藥費限額,擴大限制性藥品範圍, 加強藥費審計, 淘汰不良藥品等控制藥費開支的措施相繼出台。

2.3學科的發展

醫藥信息學、計算機科學與自動化技術不斷發展, 醫院藥學、臨床藥理學與臨床藥學、藥物流行病學、藥品經濟學由此獲得巨大進步.尤其是以廣大用藥人群為對象、以流行病學方法為手段、以推動藥物評價與合理用藥為目標的藥物流行病學的發展, 要求廣大藥師參與A D R 監察, 及時發現藥效問題. 沒有廣大藥師的負責任的參與, 對廣大人群用藥效應的觀察決非少數藥物流行病學工作者所能勝任, 許多藥物由於沒有流行病學手段評價其藥效, 其嚴重毒副作用往往經歷十年、數十年以至上百年, 使無數用藥者致死致殘之後才被取締, 教訓是十分深刻的。當前, 對治療指數小的藥物開展治療藥物監測, 做到個體化用藥; 以大城市中心醫院為依託的藥品不良反應監察網路初步建成, 藥庫管理與發藥自動化系統逐漸被廣泛採用, 合理用藥諮詢系統不斷完善, 為P C 的推行打下了科技與套用基礎。

2.4醫院管理的進步

合理用藥在已開發國家的醫院質量/ 醫師工作評鑑中已有舉足輕重的份量. 我國正在推行的醫院分級管理標準中,貫徹執行藥品管理法, 開展治療藥物監測, 制訂抗生素使用管理辦法, 注重藥物相互作用, 指導臨床合理用藥, 健全藥事委員會等條款也體現了P C 的內容. 我國以大醫院為依託而組建的一批臨床藥理基地和臨床藥學試點單位, 以及由此而成立的臨床藥理或臨床藥學科室, 對提高醫療質量、推動P M C 起到試點和示範作用。

2.5藥房工作的改革

藥品工業的社會化大生產使藥房的調劑工作與內部製劑產銷在已開發國家逐步失去光采, 病人獲得與使用藥品日益方便, 藥品信息與合理用藥知識的不足成為突出問題。醫院在資訊時代成為知識密集部門, 醫院藥學成為信息密集型專業。當代藥師的工作重點從以往的藥品供、管、銷轉移到保障合理用藥、減少藥害、節約資源. 現代化提出了改革藥房工作目標與結構的要求, 以達到實行P C的要求。

3.PC的主要內容

藥師的一切活動都是為了病人的利益，通過提供藥物治療，使病人的健康和生命達到最佳的效果。為滿足醫療衛生的需要，應與醫師護士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費達到最佳的治療，解決病人的與藥物相關的問題（drug-related problem，簡稱DRP）。藥學監護在具體實踐中包括面向病人和面向社會兩個方面，要參與制訂藥品監督管理方面的政策，制訂處方指導原則，制訂治療的指導原則，開展藥物經濟學、藥物流行病學等方面的研究。醫院藥師的工作方式將發生改變， 他們不僅僅是調製藥品， 而是要與醫生、護士一起直接面向病人，參與治療，指導用藥，工作在臨床第一線。

3.1與醫生一起決定病人是否需要進行藥物治療，明確治療目標，為這一目標設計藥物治療方案（即個體化用藥）， 監測病人用藥全過程，對藥物治療做出綜合評價，發現和報告藥物過敏反應及副作用， 最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發生。

PC不僅涉及藥物治療（實際提供藥品）， 而且涉及每個病人的藥物治療決策。不光決定是否用藥，而且判斷藥物的選擇、劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物治療監測和向病人提供與用藥有關的情報和諮詢服務。藥師必須綜合、分析信息，根據與其他服務人員交談所獲得的信息、病人情況、疾病類型和醫生提出的治療觀點拿出用藥方案。

3.2綜合管理所有的PC所必需的資源（包括人和藥品）。藥物使用管理包括採購、儲存、供應及藥物使用評價。對醫生、護士進行藥學指導，提供有關藥物的信息諮詢服務。對病人採取直接服務， 包括用藥教育、臨床治療會診等。

3.3保證合理用藥，即安全、有效、經濟的用藥，根據病人的疾病種類、性質、發病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況，選擇安全有效的藥物、適當的劑型、給藥途徑和給藥方法。

藥師提供PC的具體任務是發現、防止和解決與用藥有關的問題。如①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效安全，使用價格適宜；④劑量、用法、療程妥當（依據藥動學和藥效學知識決定劑量及療程）；⑤用藥對象適宜（無禁忌證、不良反應小）；⑥調配無誤；⑦病人遵從性良好。

3.4建立病人用藥檔案，對病人生活質量的評價。根據WHO對健康的定義，採用通用量表和特殊量表，健康問卷和健康效用測量方法，健康效用指數等，對病人生活質量作出客觀和主觀的評價。

4.PC 基本構成要素

4.1 　合格的藥師

提供PC 的藥師必須具備的條件:①具有豐富的藥劑學及臨床藥理學知識和相關專業技能。②具有較強的責任感和事業進取心。③具有合作精神, 能夠與病人及其他相關專業人員(如醫生和護士)建立良好合作關係。④具有一定管理能力, 能夠集中並管理好提供PC 服務必需的各種資源, 以實現PC 的目標。

4.2 　記錄檔案

記錄檔案可提供在監護方面所獲得結果的證據, 內容包括所有用藥記錄(包括OTC 藥物)、制定針對病人和藥師的監護計畫和對治療結果的評價等內容。它也是評價藥師工作, 提供報酬或獎勵的依據。實施PC , 還必須有相關資源條件的支持, 包括人力、教育和信息資源(書籍, 期刊, Internet等藥學情報便捷檢索系統)以及藥師提供PC 服務的工作場所及條件等。

4.3管理制度

國家衛生行政管理部門對PC 實施的必要性要有足夠的認識, 應建立相應管理制度來進行支持。確立PC 實踐在病人治療中的作用和合法地位, 強化藥師在病人監護中的責任。

4 .4 　評價系統

需要建立對PC 實踐進行評價的評價系統, 對PC 實踐中病人治療的情況進行評價, 另外對藥師所提供服務的成效和對PC 實踐的管理情況進行評價。

4.5 報酬補償制度

報酬問題是實施PC 中的一個重要問題。藥師過去主要通過藥品及與之相關的活動(如購銷、配方等)取得報酬。在開發PC 實踐並正式實施以後, 必須建立相應的報酬補償制度, 報酬標準可參考藥師每日監護病人的數量、接觸病人時間及解決的問題等指標考核。而具體由誰為PC 執業者付酬, 參照國外辦法, 可由醫療機構、醫療保險公司、製藥公司或病人支付。

5.開展PC的重要性

藥學監護在已開發國家受到高度重視，從實踐情況看，效果是很明顯的。

首先，它促進了藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果；

其次，減少了藥物的不良反應，能夠預防某些藥源性疾病的發生；

第三， 病人的疾病得以治癒，病症得到消除或減輕，從而達到改善病人生活質量和延長壽命的根本目的；

第四， 由於大幅度減少或杜絕了不合理用藥，節約了藥物資源，因而降低了醫療費用；

第五， 提高了藥師在醫院乃至全社會的地位和形象，同時也增加了藥師的收入。

中國臨床藥學工作起步較晚，有些醫院雖然也開展了臨床藥學工作，但仍停留在實驗室或信息資料收集階段，至於藥學監護工作則處於宣傳時期。但是，中國不合理用藥現象比較普遍，某些基層醫院不合格處方高達60%以上，問題十分嚴重。藥學監護是21世紀醫院藥學發展的必然趨勢。隨著中國醫藥、衛生事業改革的深入發展，人民保健意識的不斷增強，對藥學監護的社會需求將日益增加，可以預見，藥學監護必將在中國逐步開展並形成蓬勃發展的新局面。

我國PC狀況

藥師在藥學監護中起著非常重要的作用， 而我國在對藥師進行藥學監護的教育、培養上還處在初級階段，也缺乏法律法規對藥師在臨床診療中的作用進行規定。目前很多醫院中藥師的職責仍僅限於配藥、發藥。儘管已經有一些醫院開展了臨床藥師參與臨床藥物治療的工作，但數量較少，

我國尚缺乏這方面的制度，尤其缺乏如何科學評價藥學監護結果和對患者治療影響的標準，以及藥師在臨床監護中職責的規定。我國已開始推進執業藥師的立法，相信隨著法律法規的逐步完善，我國的藥學監護水平也能有相應的提高。藥學監護在美國等已開發國家的發展已經比較成熟，套用廣泛，能夠顯著減少用藥差錯，提高合理用藥水平，已經成為醫院藥學發展的趨勢。相信隨著我國醫藥衛生事業的進一步發展和改革、醫藥衛生水平的不斷提高，藥學監護必將在我國醫藥界逐步開展。通過借鑑國外藥學監護髮展的經驗並結合自身實際情況，逐漸縮小我國的藥學監護水平與已開發國家的差距，形成蓬勃發展的新局面

6.我國實施PC的障礙

6.1　概念上的障礙

在我國對於PC 概念的理解就存在著很大的意見分歧, 將PC 譯為“ 藥學監護” 、“ 藥學服務” 、“ 藥療照顧” 、“ 藥療保健” 、“ 藥學保健” 等, 對PC 的翻譯目前尚無權威定論, 可以進行討論, 保留爭議, 但對其涵義的理解必須形成共識, 有些人認為PC 是藥師除配方以外的所有業務內容, 也有些人認為PC 是藥師向病人提供藥物諮詢, 這些都是誤解, 甚至有些人認為PC 屬於臨床藥學的工作內容, 這種認識也是不正確的。

6.2　制度問題

在我國, 儘管有些醫院已開展了包括藥物諮詢、治療藥物監測(TDM)、臨床藥動學研究、ADR 監測等臨床藥學工作, 也有少數藥師參與臨床查房, 但這些工作與實際意義上的PC 實踐有很大差別。PC 是對整個藥物治療過程的監護,在PC 模式中, 藥師與醫生、護士是密切的合作關係, 藥師的服務與醫生的診療服務相同, 都屬於專業性服務, 不同之處在於藥師職責是診斷並解決與藥物治療相關的的問題。目前由於缺乏制度與組織機構的保證以及藥師與醫護人員交流的必要渠道, 藥師不易獲得病人臨床資料, 難以參與病人的藥物治療決策, 不能發現藥物治療中存在的問題, 也就不能在預防和解決這些問題方面發揮作用。

6.3　醫療體系方面的障礙

現有的醫療體系高度分工，門診病人和住院病人的醫療分屬不同部門，藥劑科也將藥師分為製劑、調劑、臨床，各司其責，互不相干，而PC的連貫性要求醫療系統是個完整的體系，必須改變這種分工。

6.4　信息資源方面的障礙

⒎4.1　醫療信息不足　向病人提供PC的藥師不僅要能及時獲得藥物的知識和最新信息，更重要的是要能夠取得病人的醫療檔案（既往病史、病程記錄、治療單等），但藥師往往不易得到這方面的信息，因此，開展PC工作要解決醫療信息的共享問題（簡述電腦無紙化管理及區域網路加以實現）。

⒎4.2　藥師缺乏編寫醫療檔案的經驗　藥師應當為每位病人建立正規的藥歷，詳細記錄病人的藥物治療情況（用藥時間等）和用藥前後化驗的結果（療效與反應等），但藥師一般缺乏編寫常規醫療檔案的訓練和經驗。

6.5　法規方面障礙

醫院藥師的傳統任務主要是，採購供應藥品和收方發藥，藥師只能在法規許可條件下，開展職權範圍內的業務活動（如藥品管理法、醫院藥劑科管理條例）。推行PC業務必須制定《藥師法》和在有關法規中增加相應條文（簡單介紹國外有關法規如醫院藥師拿出用藥方案錯誤使病人殘廢要負法律責任，把藥師的職責、 任務， 地位用法律形式確定下來，）。PC工作在中國還處於宣傳階段，沒有制度，尤其缺少一套客觀的、科學的、能為醫生、病人接受的評價標準，用來衡量藥物應當產生的結果，以及對病人生存質量的影響， 即考察開展PC的真正價值，藥師應當參與制訂臨床藥物治療標準，明確規定合理用藥適應證、劑量和應該達到的治療效果。

6.6　行政領導方面障礙

開展業務活動必然會增加基礎設施，人員、場所、儀器設備、活動經費的投入，PC的開展增大醫院財力投入，且無法收回。當然隨著法規、制度等的出台，相信這些問題會得到妥善的解決。

開展PC絕不是藥師或藥劑科人員單槍匹馬能完成的，必須是：藥師與醫生、護士以及其他健康保健提供者建立良好的協作關係，整體配合，首要的關鍵是藥師下臨床要取得醫護人員的理解和認同。醫生的傳統觀念認為，他們才是治療結果的主要責任者，藥師經常提出給藥醫囑或處方中的不合理用藥問題，可能會引起醫生的反感和牴觸，這樣醫生可能是反對藥師直接干預病人治療的最大阻力。另外，護士也會對藥師出現在治療現場不適應。一個單位臨床藥學開展成功的，這方面障礙會大為減少。但如果一個醫院的領導能充分肯定藥師在藥物治療方面的責任， 重視PC活動，對醫院其它醫務人員改變觀念有潛移默化的影響。還有一點必須指出， 藥師開展PC並不是重複醫生、護士的臨床業務，而是對其工作的補充，不了解這一點就免不了會與醫護人員發生職權範圍的爭執。

7.我國全面實施PC的對策

7.1加強對PC 的認識

首先要走出理解上的誤區, 完完全全地領會PC 的真正涵義, 才能使PC 在我國順利實施。PC 是一種全新的藥學實踐模式, 是真正意義上面向病人的服務。只有大家取得共識, 才能齊心協力探索實施。

7.2加大宣傳力度

PC 概念傳入我國已有幾年時間, 但尚未得到全社會的普遍認識, 包括醫療機構管理人員、醫療保險單位、醫護人員和病人, 甚至大部分藥師, 必須加大宣傳力度。藥學學術組織應有緊迫感, 要通過各種途徑向全社會進行宣傳。藥師自身也必須轉變觀念, 接受在病人藥物治療中應負的責任, 他們應該認識到只有提供PC 服務才能真正提高藥學專業和藥師的社會地位。通過宣傳, 使有關各界充分認識藥師在病人藥物治療中的作用和實施PC 能夠給病人和社會帶來的益處。

展望

21世紀藥師的基本任務就是實施PC。許多藥學領域的領導者已經接受了PC的概念，並且正在計畫和實施使藥房從單純的調配功能向臨床專業的轉化。未來的醫院藥師應該既懂藥又了解臨床，其基本工作內容有：血藥濃度監測與解釋、臨床治療諮詢與會診、單劑量作業、病人出院後藥物使用教育、門診病員藥物諮詢、藥物不良反應監察與鑑定、新型科研製劑開發、參與新藥臨床評價方案的制定等。通過發揮藥師的專業特長，保證理想的用藥結果，降低因藥物有關的醫療費用。儘可能使每一位病人在接受藥物治療後能夠保持正常的機體功能和精神狀態，生活得健康幸福。