腹股溝內疝

腹髒內臟自腹壁下動脈內側的腹股溝三角（Hesselbach三角） 直接脫出形成的疝，稱為腹股溝內疝（direct inguinal hernia）。其發病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5%，好發於中老年人和體弱者，常為雙側。與直疝三角區的肌肉和筋膜發育不全、肌肉萎縮退化以及腹內壓力升高等諸多因素有關。巨大斜疝使腹股溝管後壁強度明顯減弱或缺如也可並發直疝。

基本介紹

• 中文名：腹股溝內疝
• 外文名：direct inguinal hernia
• 患者人群：中老年人和體弱者
• 別名：腹股溝直疝

疾病名稱

腹股溝內疝

英文名稱

direct inguinal hernia

別名

腹股溝直疝；直接腹股溝疝

分類

普通外科 > 疝 > 腹外疝 > 腹股溝疝

ICD號

K40

流行病學

直疝的發生率遠較斜疝為少，約占腹股溝疝的4.2%。在雙側腹股溝疝中，直疝占半數以上。腹股溝內疝為後天性，多發生於老年男性，特別是患有慢性支氣管炎或長期咳嗽、排尿困難者。

在小兒腹股溝疝當中，直疝罕見，有人統計在5452例腹股溝疝中僅有13例直疝。直疝往往與膀胱外翻等畸形同時存在。

病因

腹股溝內疝絕大多數屬後天性，主要病因是腹壁發育不健全、腹股溝三角區肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內斜肌、腹橫肌和聯合肌腱的支持保護作用也減弱，當有慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內壓增高時，腹橫筋膜反覆遭受腹內壓力的衝擊，造成損傷、變薄、腹腔內臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發生的。

直疝與腹股溝斜疝一樣，都發生於腹股溝區域，兩者的發生、發展在解剖生理學上有著密切關係。目前認為解剖缺陷、自身嵌閉機制障礙以及組織膠原結構的改變都是腹股溝疝發病的可能原因。另外還與年齡的增長，缺少運動，肥胖，多次妊娠，長期臥床致使體重丟失、健康水平下降，以及使用過低和過長的橫切口或行腹部“美容手術”切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區的感覺或運動神經導致肌肉萎縮等因素有關。

發病機制

解剖因素

腹股溝區存在供睪丸、精索通過的腹股溝管，其後方有供下肢血管通過的血管腔隙和股鞘，腹股溝韌帶內側的上方和後方形成腹壁的薄弱區域，並具備如下特徵：腹外斜肌層為腱膜性結構，淺環處甚至缺乏腱膜；腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶內側半之間存在容納精索（子宮圓韌帶）及其內層、中層被膜的間隙，因而缺乏防護，若是兩肌下緣不能達到精索和精索被膜的上緣，則薄弱更加明顯。Anson認為，兩肌發育良好可阻止直疝者僅26%，62%兩肌之一發育不良或達不到精索上緣，12%則兩者均不能提供支持；腹內斜肌附著點高，收縮時未能關閉間隙者，達36.8%，這可能是直疝形成的直接原因；腹內斜肌和腹橫肌下緣的內側發育程度多變，如果左、右側兩肌下緣都終止在腹直肌前方，腹直肌外側的直疝三角僅由腹橫筋膜保護；腹橫肌腱膜和腹橫筋膜雖附於恥骨梳韌帶成為腹股溝管後壁，腹橫筋膜在腹股溝區也可增厚，但是這些結構在強度上都不如肌肉和腱膜，腹橫筋膜層且構成腹股溝管深環；深環前方尚有腹內斜肌防護，淺環的後方則全屬腱膜或筋膜性成分，防護上顯得更薄弱。

後天性因素

腹壁強度與作用於腹壁的壓力的對比，才是能否出現疝的基本因素，較弱的腹壁阻止不了疝的形成，除了腹部結構因素，還同營養狀態、體力勞動、妊娠、快速減肥甚至遺傳等有關。

（1）腹內壓增高：任何引起腹腔內壓力增加的疾病均有可能誘發腹股溝內疝，這包括肥胖、慢性支氣管炎、前列腺肥大、便秘、腹水、妊娠等。

（2）腹部創傷：腹壁直接的外傷和疝的發生有關，這可能是由於外傷可削弱腹壁結構的強度，雖然動物實驗並不完全支持這一點，但是腹部創傷可使疝加重。

（3）年齡：腹股溝疝的發生和年齡有絕對關係，這可能是由於隨著年齡的增加，某些引起腹內壓增高的疾病發生率也增加，腹部脂肪組織減少、腹壁膠原組織代謝紊亂、腹股溝區各種正常組織結構變薄等也可促進腹股溝疝的發生、發展。

（4）腹股溝管壁肌肉防衛功能減弱或喪失：腹股溝區的解剖缺陷可由腹內斜肌和腹橫肌收縮產生防衛作用進行彌補，首先是括約肌作用，即在腹壁運動或腹壓增高時，腹內斜肌和腹橫肌收縮將凹間韌帶拉緊向外上提起，扣緊內環抵抗增高的腹內壓。其二是嵌閉功能，正常情況下，腹內斜肌和腹橫肌在腹股溝管上形成凸向上方的弓狀緣，與相對應的腹股溝韌帶間存在0.5～2.0cm的距離，肌肉收縮弓狀緣向腹股溝韌帶側拉平，並向髂恥束和腹股溝韌帶靠攏，嵌閉間隙，增強腹股溝管後壁，彌補腹橫筋膜的薄弱之處。上述功能對防止腹股溝疝發生有重要作用，如果凹間韌帶、髂恥束鬆弛，腹內斜肌和腹橫肌發育不良沒有構成完整的弓狀緣，以及各種原因所致的肌肉萎縮、收縮力降低等都可造成括約和嵌閉作用削弱或喪失。

腹股溝內疝的臨床表現

腹股溝內疝臨床表現主要為腹股溝區可復性腫塊。 位於恥骨結節外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現，平臥時消失。腫塊不進入陰囊，由於直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納後可在腹股溝三角區直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性衝擊感。用手指在腹壁外緊壓內環，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現，可與斜疝鑑別。雙側性直疝、疝塊常於中線兩側互相接近。

1.恥骨結節外上方出現的半球形可復性腫塊，直立時出現，平臥時消失；不需手法復位，極少發生嵌頓（疝囊頸寬大）。多見於老年人，極少發生在女性和兒童。

2.腫塊基底寬，罕見墜入陰囊。

3.腫塊回納後，指壓內環和增加腹壓後腫塊仍可出現。

4.直疝三角可觸及明顯的腹壁缺損。

5.若部分膀胱壁構成滑動性疝的一部分，則可出現膀胱刺激症狀。

其他輔助檢查

腹股溝疝的診斷和鑑別診斷主要根據臨床表現和體格檢查，在某些特殊情況才進行影像學檢查。

1.消化道造影或鋇灌腸檢查 可發現腹股溝區腸襻影，特別是滑疝。

2.靜脈腎盂造影和膀胱造影 觀察疝是否累及泌尿生殖系統，如滑疝和膀胱的關係。

3.疝造影術 1967年Ducharme將造影劑注入腹腔，觀察腹膜有無突出存在，又稱為腹膜造影術，有助於發現某些腹股溝區微小和初發的疝或某些罕見疝，如會陰疝、閉孔疝等，尤其是疑有腹股溝疝修補術後復發時，可採取該方法加以證實。

4.CT 可觀察疝的部位、形態、疝囊大小以及內容物，當膀胱充以造影劑時，可觀察滑動性疝是否累及膀胱。

5.超聲檢查 該方法對疝的診斷比較理想，可發現微小疝，特別是肥胖病人，能夠清楚顯示腹股溝疝的形態、周圍毗鄰關係、疝囊和疝內容物大小等，尤其是病人取某些體位或做深呼吸時可動態觀察，能夠和腹股溝淋巴結腫大、鞘膜積液、脂肪瘤、血腫等鑑別。

6.腹腔鏡 近年來腹腔鏡既可用於腹股溝疝的診斷，也可用於治療，效果滿意。

診斷

腹股溝內疝以臨床表現為主要診斷依據。

1.恥骨結節外上方出現的可復性半球形腫塊。

2.腫塊回納後，指壓內環、增加腹壓腫塊仍可出現。

3.術中證實疝囊位於腹壁下動脈內側。

鑑別診斷

半月線疝

位置較低的半月線疝，容易和腹股溝內疝相混淆，鑑別的要點是腹股溝內疝經直疝三角突出，其位置相對半月線疝較低，而半月線疝通過腹橫筋膜弓突出。

膀胱上外疝

下腹部腹直肌外緣出現一半球狀包塊，站立時出現，臥位消失，常伴有不同程度疼痛，但極少發生嵌頓。本病表現與腹股溝內疝酷似，部分病人甚至同時合併有腹股溝內疝，應注意與之鑑別。

腹股溝斜疝

直疝與斜疝的鑑別見表1。

腹股溝內疝的治療

腹股溝內疝多採用手術療法。手術要點：加強腹內斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的後壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似。常用 Bassini法，如果在手術過程中，發現腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術。

直疝屬繼發性疝。術前須考慮其發病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應予處理。若不能控制或另伴有嚴重內臟疾病者，則不宜手術，可使用疝帶治療。

原則

腹股溝內疝的治療同斜疝：①年老體弱或伴有其他臟器嚴重病變不能耐受手術者，可用疝帶保守治療；②疝修補術；③疝成形術；④支持對症治療。

疝修補手術要求

現代外科技術要求疝修補手術達到5個基本要求，即：術後疼痛輕，病人康復時間短，疝的復發率低，手術併發症少，能預防原發疝區域下的腹股溝底部再形成疝。

手術方案的選擇

手術方案應根據患者病情及疝的分型而選擇。中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組《腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案（草案）》建議：

Ⅰ型：疝囊高位結紮和內環修補手術；也可採用平片無張力疝修補手術（Lichtenstein手術）。

Ⅱ型：疝環充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補術；如果缺乏人工修補材料時也可用Basssini、Mc Vay、Halsted和Shouldice手術，儘可能加用組織減張步驟。

Ⅲ型：疝環充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補術；巨大補片加強內臟囊手術（Stoppa手術）；無人工修補材料時可考慮使用自身材料並注意減張。

Ⅳ型：疝環充填式無張力疝修補手術；巨大補片加強內臟囊手術。

預後

手術大多痊癒，但有4%～10%的復發。

腹股溝內疝的預防

1.改變不良的生活習慣，培養健康的生活方式

（1）戒菸：吸菸不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發因素之一。因此老年人最好不吸菸或減少吸菸量。

（2）保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法。老年人應多食蔬菜、水果，定量飲水，養成定時排便的習慣等。

2.積極預防和治療促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。

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膠原