腰椎結核俗稱“龜背炎”，發病率較高，為全身骨關節結核的第一位，約占骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生最多。所有脊柱均可受累，以往以腰椎結核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結核占絕大多數，單純附屬檔案結核少見。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部，或向後蔓延到腰三角區，形成所謂寒性膿腫。椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱彎曲腰背部可出現“駝峰”畸形。由於椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發生截癱。
基本介紹
- 別稱：龜背炎
- 就診科室：骨科
- 多發群體：兒童、青少年
- 常見病因：由肺結核引起
- 常見症狀：腰部鈍痛或酸痛，伴壓痛及叩擊痛，勞累、咳嗽、睡前加重；上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛
病因,臨床表現,檢查,診斷及鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
腰椎結核和其他部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，大多數結核菌被消滅，腰椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物，隱藏在身體內，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質破壞發展成為骨結核。結核菌喜歡生長在血液豐富的地方，脊椎椎體以松質骨為主，它的滋養動脈為終末動脈，靜脈血流到這裡速度緩慢，結核桿菌容易停留在椎體部位。而腰椎的活動度在整個脊柱中最大，因此在骨關節結核中，以腰椎的發病率最高。
臨床表現
腰痛是腰椎結核最常見的症狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛，這是由於結核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向後突入椎管內，使脊髓或神經根受到壓迫或刺激時，可出現放射痛。具體表現如下：
1.疼痛初期局部疼痛多不明顯，待病變發展刺激或壓迫其鄰近的神經根，如胸椎結核的出現肋間神經痛；腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛；單純骨結核或滑膜結核發展為全關節結核時疼痛加重，往往這時才引起患者注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處於痙攣狀態，藉以起保護作用。當患者體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常常表現夜啼等。
2.腫脹四肢關節結核局部腫脹易於發現，皮膚顏色通常表現正常，局部稍有熱感。關節腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節多呈梭形。
3.功能障礙通常患者的關節功能障礙比患部疼痛出現更早。為了減輕患部的疼痛，各關節常被迫處於特殊的位置，如肩關節下垂，肘關節半屈曲位，髖關節屈曲位，踝關節足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。
4.畸形隨著病變發展，骨關節或脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持續不變且進一步發展，關節活動進一步受限而出現畸形，脊柱結核多出現成角後凸畸形。
檢查
1.X線
X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。寒性膿腫表現：在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。
2.CT
CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。
3.MRI
MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。
診斷及鑑別診斷
根據症狀、體徵與影像學表現，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑑別。
1.強直性脊柱炎
本病均有骶髂關節炎症，沒有全身中毒症狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現足資鑑別。
2.化膿性脊柱炎
發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，其特徵性X線表現可作鑑別。
3.腰椎間盤突出
無全身症狀，有下肢神經根受壓症狀，血沉不快。X線片上無骨質破壞，CT檢查可發現突出的髓核。
4.脊柱腫瘤
多見於老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。
5.退行性脊椎骨關節病
為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身症狀。
治療
1.支持療法
注意休息、營養，每日攝入足夠的蛋白質和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫囑嚴格臥床休息。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反覆發熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。混合感染的急性期可給以抗生素治療。
2.抗結核藥物療法
目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物。尤以異煙肼與利福平為首選藥物。為了提高療效和防止長期單味抗結核藥物所產生的耐藥性，故目前都主張聯合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨一次頓服。由於骨關節結核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此用藥時間不宜過短，一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨一次頓服。利福平對肝有毒性作用，於用藥3個月後即應檢查肝功能，視肝功能的情況決定是否繼續利用利福平。一般套用利福平的時間為3個月。乙胺丁醇對結核桿菌有明顯的抑菌作用。它滲透至病灶的能力比較強，成人劑量為750mg一次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重患者可以三種藥物同時套用。結核病全身症狀明顯，發熱不退者可用對氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。對氨基水楊酸鈉的劑量為每日12g，避光靜脈注射；阿米卡星劑量為每日1g。因為都有毒性反應，靜脈用藥應控制在2周以內。經過抗結核藥物治療後，全身症狀與局部症狀都會逐漸減輕。
3.局部治療
用石膏背心或支架（上腰椎結核）以及石膏腰圍帶一腿（下腰椎結核），固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特製的石膏床3個月。
4.手術治療
手術有三種類型：①切開排膿寒性膿腫廣泛流注出現了繼發性感染，全身中毒症狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術腰椎結核可以經下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經腰大肌膿腫而進入病灶。術後的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視。③矯形手術糾正脊柱後凸畸形。
預後
一般經術前術後的抗結核治療及手術病灶清除及內固定，病灶處達到骨癒合，患者症狀消失，臨床痊癒。
預防
1.積極控制身體其他部位的感染
2.卡介苗接種
嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用。
3.結核患者接觸者預防
肺結核患者要遵醫囑全程規則地服藥，一般經正規治療2周后傳染性下降95%。結核患者接觸者可到結核病定診單位進行檢查，排除一下患病的可能。同時做好以下幾點預防措施：做一次徹底的消毒。根據結核桿菌耐寒冷、耐乾熱、但不耐濕熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘；對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進行空氣消毒。定時開窗通風、保持室內空氣新鮮。據統計，每十分鐘通風換氣一次，4～5次後可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。培養良好的衛生習慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
4.藥物預防
結核菌素試驗強陽性者（++++）、與開放性結核患者接觸者、矽肺患者、腎病血液透析患者、糖尿病患者、長期服用腎上腺皮質激素患者，為了消滅較為活動的休眠結核菌，可用異煙肼口服以減少結核病復發的機會。
