腦室和腦池囊蟲摘除術

腦室和腦池囊蟲摘除術是一種神經外科手術。

手術名稱

腦室和腦池囊蟲摘除術

別名

腦室和腦池豬囊尾蚴摘除術

分類

神經外科/腦寄生蟲病手術/腦囊蟲手術

ICD編碼

01.5925

概述

腦室內囊蟲多為單發，亦可多發，可寄居腦室系統的不同部位，但以第四腦室內囊蟲最常見。由於滲透壓的不同，腦脊液不斷向囊蟲包膜內滲入，囊蟲體積一般可達直徑2～3cm。囊蟲附著於腦室壁或懸浮於腦室腔內，引起局部室管膜炎、室管膜下膠質增生，腦室系統某一部分如第三腦室產生變形；飄浮於腦室內的囊蟲尚可使室間孔、中腦導水管、第四腦室中孔阻塞，產生梗阻性腦積水。

臨床症狀主要為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱壓增高症狀。腦室囊蟲的診斷主要採用CT、MRI。CT腦室造影能勾劃出囊蟲的部位和輪廓。Govindappa等認為MRI優於CT且無放射性。他用SE序列和3D-CISS（three-dimensional constructive interference in steady state）對11例腦室囊蟲進行對比研究，結果發現：常規序列均未能顯示出囊蟲；SE-T1加權顯示囊壁9例，囊蟲頭節和囊液分別為4例和2例；SE-T2加權顯示囊壁和頭節分別為3和4例。而用3D-CISS則11例腦室囊蟲均顯影，7例同時顯示頭節、囊壁和囊液。認為3D-CISS診斷更靈敏。

腦池內囊蟲的分布亦可在不同部位，如外側裂、基底池和枕大池等。可單發或呈葡萄狀（racemose），並伴有不同程度的蛛網膜炎。腦池內囊蟲診斷和手術比較困難，Sharma等採用鞘內注入釓-醯胺液（gadodiamide），成功地診斷1例腦池葡萄狀囊蟲。張佳棟等認為，懷疑腦室內囊蟲，腦室系統擴大，但CT腦室造影未見腦室內有囊蟲，造影劑又不流入枕大池時，應考慮可能為枕大池腦囊蟲，建議做顱後窩探查。他們的5例均經手術證實。

適應症

腦室和腦池囊蟲摘除術適用於：

1.側腦室內、第三腦室內和第四腦室內囊蟲，引起梗阻性腦積水。

2.中腦導水管閉塞和第四腦室中孔粘連。

3.腦底池腦囊蟲伴蛛網膜炎和交通性腦積水。

術前準備

病人常因嘔吐致失水和電解質紊亂，或有顱壓增高危象，一般情況不良。應先予以支持治療，必要時先進行腦室外引流，為下一步手術創造條件。

麻醉和體位

氣管內插管全麻。體位依病變部位而定，幕上腦室內囊蟲取側臥位或仰臥；幕下腦室內或腦池內囊蟲，可取坐位、側臥位或俯臥位。

手術步驟

1.側腦室腦囊蟲

通常採用經額中回皮質切口，進入側腦室後，將病人頭部略向前下傾，使懸浮於腦室內的囊蟲因重力作用移向額角。囊蟲包膜菲薄，張力較大，可先用細針抽吸囊液，減張後用吸引器吸住囊壁輕輕摘除。第三腦室內囊蟲的摘除方法，亦可取額中回皮質入路，或經胼胝體入路。經側腦室→室間孔進入第三腦室，側腦室明顯擴大者多無困難。

2.第四腦室內囊蟲摘除

取側臥、坐位或俯臥位。顱後窩中線切口，枕骨鑽孔後再擴大成直徑4～5cm的骨窗，寰椎後弓可不咬除。硬腦膜呈“Y”形剪開，枕竇和環枕竇應妥善處理。硬腦膜牽向兩側，顯露枕大池、小腦扁桃體和小腦下蚓部。枕大池蛛網膜多增厚失去光澤，扁桃體可有不同程度下疝。剪開枕大池蛛網膜，將扁桃體向兩側牽開，有時即可見囊蟲由第四腦室中孔露出。如第四腦室中孔粘連不重，雙極電凝中孔附近粘連，牽開小腦扁桃，小的囊蟲即可從第四腦室內脫出。如中孔粘連嚴重或囊蟲巨大，則需要分離粘連，擴大中孔，或切開下蚓部達第四腦室頂部，再以腦壓板向兩側牽開，囊蟲即可顯露。因囊蟲壁菲薄，張力高，如整個取出容易破裂，宜先用細針抽吸減壓，然後再摘除。在坐位手術時，游離於第四腦室內的囊蟲，因自身重力關係，在牽開中孔或下蚓部時，多自行脫出腦室外。如囊蟲位於第四腦室上部，或附著於腦室壁，術前有外引流者，亦可向腦室內緩緩注入生理鹽水，以助囊蟲由腦室壁分離和脫出。

近年對腦室內囊蟲主張採用神經內鏡摘除。Bergsneider等報告10例第三、四腦室內囊蟲，其中7例同時伴阻塞性腦積水。在摘除囊蟲後，3例同時進行第三腦室造口術，1例行透明隔造口。北京天壇醫院報告採用神經內鏡治療6例腦囊蟲，計側腦室內2例、第四腦內1例、腦實質內2例、多發（導水管前方、室間孔和枕角）1例，認為經腦內鏡手術創傷小、操作簡便，頭節和囊壁可完整摘除，無併發症。

3.腦池內囊蟲的摘除手術

枕大池囊蟲摘除手術與摘除第四腦室囊蟲的入路相同。剪開枕大池蛛網膜即可見到囊蟲，摘除較容易。腦底池囊蟲常有分葉，位於小腦幕裂孔區、橋小腦角或腦幹腹側。囊蟲在腦池內形狀類似一串葡萄，伸入鄰近腦池內、血管和神經之間，並引起腦底蛛網膜炎和纖維化，終致交通性腦積水。手術取顱後窩中線旁直切口，或耳後倒鉤狀切口，在手術顯微鏡下仔細分離囊蟲與血管、神經、腦幹之間粘連，體積大、張力高的囊蟲可先穿刺抽液。邊用生理鹽水沖洗，邊以鑷子輕輕向外牽拉。遇到任何粘連均須在明視下電凝後剪斷，切忌用力牽拉，以免造成不必要的損傷。如粘連過於廣泛，分離將造成重要結構損傷，應適可而止。

4.腦室-腹腔分流術

腦室內囊蟲和腦池內囊蟲均可並發腦積水，當摘除腦室內或腦池內囊蟲之後，仍不能解除腦脊液循環障礙時，進行腦室-腹腔分流術則是治療腦積水的重要手段。該手術損傷小，分流效果好，但分流系統仍有失效可能。據Colli等報導，68%的病人因分流系統失效需要進行修正。近年，Wite報導分流術後，病人用氫化可的松和（或）抗寄生蟲藥治療，分流系統功能失效則少有發生。

術中注意要點

1.摘除囊蟲時力爭防止囊蟲破裂，一旦破裂應注意將頭節和囊壁碎屑清除，用生理鹽水反覆沖洗術野。

2.摘除囊蟲過程中，手法須輕柔，應避免重要結構損傷。

3.如臨時放置腦室外引流，放液切勿過快，以防腦組織塌陷或腦室內滲血。

術後處理

1.腦室系統梗阻解除後，顱內壓在短時內急劇下降，有並發腦外血腫可能，術後應嚴密觀察病人的意識、生命體徵改變，必要時CT複查。

2.合併多部位囊蟲者，術後繼續服抗寄生蟲藥。

3.腦室外引流一般在術後48h左右拔除，必要時適當延長。