腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸菸等密切相關。腦出血的患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，倖存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等後遺症。
基本介紹
- 別稱：腦溢血
- 英文名稱：cerebral hemorrhage
- 就診科室：神經科
- 多發群體：中老年人、高血壓病人、腦血管畸形者
- 常見病因：高血壓合併小動脈硬化，微動脈瘤或者微血管瘤破裂
- 常見症狀：一般症狀有頭痛、嘔吐、嗜睡和昏迷等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
常見病因是高血壓合併小動脈硬化，微動脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動靜脈畸形、澱粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內靜脈血栓形成、特異性動脈炎、真菌性動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。
此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少症以及顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經興奮藥物等。
用力過猛、氣候變化、不良嗜好（吸菸、酗酒、食鹽過多，體重過重）、血壓波動、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。
臨床表現
高血壓性腦出血常發生於50～70歲，男性略多，冬春季易發，通常在活動和情緒激動時發病，出血前多無預兆，半數患者出現頭痛並很劇烈，常見嘔吐，出血後血壓明顯升高，臨床症狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床症狀體徵因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期症狀；少數病例出現癇性發作，常為局灶性；重症者迅速轉入意識模糊或昏迷。
1.運動和語言障礙
運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。
2.嘔吐
約一半的患者發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。
3.意識障礙
表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。
4.眼部症狀
瞳孔不等大常發生於顱內壓增高出現腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側（凝視麻痹）。
5.頭痛頭暈
頭痛是腦出血的首發症狀，常常位於出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦幹出血時。
檢查
（一）實驗室檢查
1.腦脊液檢查
診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時，腰穿仍有一定診斷價值，腦出血後由於腦組織水腫，顱內壓力一般較高，80%患者在發病6h後，腦脊液呈血性或黃色，但腰穿腦脊液清亮時，不能完全排除腦出血的可能，術前應給脫水劑降低顱內壓，有顱內壓增高或有腦疝的可能時，應禁忌做腰穿。
2.血常規，尿常規和血糖
重症患者在急性期血常規檢查可見白細胞增高，可有尿糖與蛋白尿陽性，腦出血急性期血糖增高由應激反應引起，血糖升高不僅直接反映機體代謝狀態，而且反映病情的嚴重程度，血糖越高，應激性潰瘍，腦疝，代謝性酸中毒，氮質血症等併發症發生率越高，預後越差。
（二）神經影像學檢查
1.CT檢查
顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環形增強，血腫吸收後呈低密度或囊性變。動態CT檢查還可評價出血的進展情況。
2.MRI和MRA檢查
對發現結構異常，對檢出腦幹和小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優於CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。
3.數字減影腦血管造影（DSA）
可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等。
4.心電圖檢查
腦血管病患者因為腦-心綜合徵或心臟本身就有疾病，可有心臟功能和血管功能的改變：①傳導阻滯 如P-R間期延長，結性心律或房室分離，②心律失常 房性或室性期前收縮，③缺血性改變 S-T段延長，下降，T波改變，④其他 假性心肌梗死的心電圖改變等。
5.經顱都卜勒超聲（TCD）檢查
有助判斷顱內高壓和腦死亡，當血腫>25ml，TCD顯示顱內血流動力學不對稱改變，表示顱內壓力不對稱，搏動指數較平均血流速度更能反映顱內壓力的不對稱性。
（三）其他檢查
包括、血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細胞和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。
診斷
中老年患者在活動中或情緒激動時突然發病，迅速出現局灶性神經功能缺損症狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓症狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。腦出血診斷主要依據：
1.大多數為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。
2.體力活動或情緒激動時突然發病，有頭痛，嘔吐，意識障礙等症狀。
3.發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的症狀。
4.查體有神經系統定位體徵。
5.腦CT掃描檢查可見腦內血腫呈高密度區域，對直徑>1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。
6.腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。
治療
治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能。防治併發症，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少復發。
1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體徵，注意瞳孔變化和意識改變。
2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。
3.水、電解質平衡和營養，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5～12mmHg水平。注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量，必要時給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、胺基酸或能量合劑等。
4.調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。
5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。
6.降低顱內壓，腦出血後腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，並致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。
7.一般來說，病情危重致顱內壓過高出現腦疝，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。
8.康復治療，腦出血後，只要患者的生命體徵平穩、病情不再進展，宜儘早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。
