胸部硬膜外間隙神經阻滯術，適用於胸部手術的麻醉、手術後連續鎮痛。2.外傷後疼痛治療。3.胸壁癌性疼痛、帶狀皰疹或帶狀皰疹後遺神經痛的治療。4.慢性、頑固性心絞痛治療。
操作名稱,適應證,禁忌證,準備,方法,注意事項,
操作名稱
胸部硬膜外間隙神經阻滯術
適應證
胸部硬膜外間隙神經阻滯術適用於：
1.胸部手術的麻醉、手術後連續鎮痛。
2.外傷後疼痛治療。
3.胸壁癌性疼痛、帶狀皰疹或帶狀皰疹後遺神經痛的治療。
4.慢性、頑固性心絞痛治療。
禁忌證
1.穿刺部位皮膚及軟組織感染。
2.全身膿毒血症。
3.凝血功能異常。
4.顱內壓增加。
準備
1.硬膜外穿刺用具準備 選用16～18G硬膜外穿刺針及硬膜外導管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻藥及其他消毒用具。
2.患者準備 患者體位取側臥位，頭部墊枕，胸部儘量向後弓出。
3.穿刺間隙和體表定位 根據欲阻滯的區域選擇穿刺間隙，如：乳癌根治選擇胸3～4間隙進針。
定位標誌是：
（1）頸部最大凸起的棘突是第7頸椎棘突；
（2）肩胛角連線為第7胸椎棘突。
4.行大面積皮膚消毒。
方法
1.穿刺方法
可用正中入路法或側入法。
（1）正中入路法：由於中胸段椎體棘突斜長，角度較銳，因此椎間隙相對較窄。進針點宜選在正中線上，下位棘突的上緣。用25G長注射針頭注射0.25%利多卡因3ml，行穿刺點皮內、皮下及深部浸潤麻醉達棘上韌帶和棘間韌帶，同時探明硬膜外穿刺的進針方向。先用15G銳針刺破皮膚和韌帶，將硬膜外穿刺針沿針眼刺入皮膚，以30°～60°角向頭側進針，穿過棘上韌帶，刺入棘間韌帶，將針芯取下，接上盛有2～3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器，推動注射器芯，有回彈感覺，同時氣泡縮小，液體不能注入，表明針尖已達棘間韌帶深層或抵及黃韌帶。此時可繼續慢慢進針，反覆推動注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時消失的"落空感"，同時注液可毫無阻力，小氣泡也不再縮小，表示針尖已進入硬膜外間隙。經輕輕回吸無血、無腦脊液後，緩慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，觀察5min無腰麻和入血現象後，注入所需局麻藥。也可懸滴法及玻璃管法判斷是否進入硬膜外間隙。
（2）側入法 在選定的棘突間隙靠近上棘突旁開1～1.5cm處，注射0.25%利多卡因做一皮丘，再行皮下及肌肉局部浸潤。在皮丘上用15G銳針刺一小孔，穿刺針經此小孔垂直刺入，直抵椎板，再退針1cm，然後把穿刺針略調向頭側，並指向正中線，沿椎板上緣，經椎板間孔突破黃韌帶進入硬膜外間隙。判定進入硬膜外間隙的方法同（1）。
2.連續硬膜外阻滯的置管方法
放置導管可反覆注入藥物。將針的斜面朝向頭側，通過硬膜外穿刺針置入標有刻度的20G導管。導管應超過穿刺針頭端並進入硬膜外間隙3～4cm。置管時病人可能突然有異感，通常為一過性的。若異感持續存在，應重新置管。如必須拔除導管，應將穿刺針和導管一併拔除，以免切斷導管頭端。測量患者背部表面至導管上標記的距離（可用穿刺針芯測量）後，小心地將導管保留而退出穿刺針，再次測量患者背部皮膚至導管同一標記的距離。如導管過深，應拔出少許以保持硬膜外間隙內長度為3～4cm。用無菌敷料固定好導管。
3.藥物及用量
首先注入試驗量的局麻藥。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注藥前必須回吸確認無血及腦脊液。試驗量注入硬膜外間隙幾無作用，若注入腦脊液中，可迅速發生脊神經阻滯的徵象。若注入硬膜外靜脈，可出現心率增快、眩暈、耳鳴、口周麻木等局麻藥入血的全身毒性反應。確認無脊麻及入血現象後，分次注入局麻藥至全量。每個皮區節段的最大局麻藥容量為1.6ml。常用局麻藥有：1.6%～2.0%利多卡因、0.5%～0.75%羅哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。
注意事項
1.穿破硬脊膜 意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可將適當劑量的局麻藥注入蛛網膜下隙，則變為脊神經阻滯。如仍需硬膜外阻滯，可上移一個椎間隙重新穿刺置管，使硬膜外導管頭端遠離已穿破的硬脊膜處。但應考慮經此硬膜外導管注藥後有發生脊神經阻滯的可能性。
2.全脊麻 將大量局麻藥誤注入蛛網膜下隙可導致全脊麻。這是本技術最嚴重的併發症。一旦發生，局麻藥可阻滯全部脊神經，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進入顱內使患者意識消失。血管擴張引起血壓驟降，甚至心跳停搏。因此本操作必須在手術室或具有同等條件的處置室內進行，應準備好搶救物品如：升壓藥物，麻醉機及氣管插管用品。
3.藥物誤入血管 局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經系統和心血管的毒性反應，導致驚厥和心臟停搏。
4.脊髓直接損傷 在腰2以上行硬膜外穿刺，因動作粗暴或操作不熟練，在穿破硬脊膜的基礎上，進一步進針可導致脊髓直接損傷。
5.胸部硬膜外穿刺時的危險性大於腰段。
6.如欲進行神經破壞性阻滯，請參見本書第10章第七節有關內容。
7.其他 用17G硬膜外穿刺針刺破硬脊膜後，年輕人發生頭痛的幾率超過75%。有凝血障礙的患者可發生硬膜外血腫。無菌操作不嚴格時可發生硬膜外間隙膿腫等嚴重感染。
