手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
別名
胸膜外肋間神經阻滯鎮痛術；胸膜外肋間神經止痛術
分類
胸外科/胸部創傷手術/肋骨骨折的手術治療
ICD編碼
99.2902
概述
肋骨骨折無論是平時或戰時均較常見，戰時肋骨骨折約占胸部傷的40%～60%，平時約為閉合性胸部創傷的85%。閉合性肋骨骨折可可由直接暴力或間接暴力造成。直接暴力引起的肋骨骨折，骨折斷端向內移位，易損傷肋間血管、胸膜或肺等而產生肋骨斷端局部血腫、血胸、氣胸或血氣胸；間接暴力如擠壓或墜落傷，胸部前後方向受暴力擠壓，壓力傳遞到肋骨中部使其發生骨折，骨折斷端向外。槍彈傷或爆炸傷所致的骨折，多為粉碎性骨折。
肋骨骨折多發生在第4～7肋骨，因這些肋骨較長，且前後固定。第1～3肋骨較短，有鎖骨、肩胛骨的保護，且位置較深，不易發生骨折。第8～10肋軟骨連線構成肋弓，具有彈性緩衝作用，不易折斷。第11、12肋為浮肋，前端游離，有較大活動度，骨折更為少見。但外來暴力強大，亦可引起這些肋骨骨折。第1或第2肋骨骨折合併鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應密切注意有無鎖骨下血管、神經及胸內臟器損傷。對下位肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷，特別是肝、脾及腎臟等實質臟器的損傷。兒童及青年肋骨富有彈性，不易發生骨折。因此，兒童及青年胸外傷，有時有內臟損傷而未發生骨折。若發生骨折，說明暴力強烈，更應注意有無胸內臟器損傷。
單純肋骨骨折如未合併嚴重胸內臟器損傷，多不嚴重。疼痛是主要的臨床表現，疼痛隨呼吸、咳嗽及噴嚏而加重。常因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，易使呼吸道分泌物瀦留，引起肺部感染。骨折刺破胸膜和肺組織可發生氣胸、血胸或皮下氣腫及咯血。骨折處明顯壓痛，有時可觸到骨折斷端或可聽到骨擦音。前後擠壓胸廓，可引起胸壁疼痛，且與局部壓痛點一致，為間接壓痛陽性。X線檢查不僅可以觀察骨折情況，而且可以了解有無合併胸內臟器傷。如果肋骨骨折無明顯移位，或肋骨骨折位於肋骨與肋軟骨交界處，X線胸片上難以看出骨折線，可行超聲檢查或待3～6周后X線複查看見骨痂陰影。CT掃描對合併肺挫傷、肺內血腫及肺裂傷具有特殊的診斷價值。肋骨骨折的診斷並不困難，但應仔細全面檢查，注意有無血胸、氣胸及合併其他部位的損傷。X線檢查應重複進行，以及時發現延遲性血胸、氣胸、肺不張及肺部感染等。
除槍彈傷造成的粉碎性骨折須手術治療外，無反常呼吸的單純肋骨骨折多毋須手術固定。主要治療措施是止痛和預防肺部感染。目前有人推崇使用傷員自控止痛裝置（PCA），這一裝置允許傷員有限制地自己給予止痛劑，如果操作適當，PCA能使傷員獲得適當的鎮痛而對呼吸不產生抑制，並可防止其他用藥途徑的間歇期疼痛。也可採用痛點封閉、肋間神經阻滯或硬膜外置管止痛等。
胸膜外肋間神經鎮痛術是在椎旁約7～8cm，損傷肋骨的下一肋間導入硬膜外麻醉導管於壁層胸膜外，並向上超過一正常肋，其鎮痛範圍為受傷一側的胸壁。
適應症
胸膜外肋間神經鎮痛術適用於：
1.多根肋骨骨折疼痛劇烈者。
2.多根多處肋骨骨折伴有反常呼吸，影響肺通氣功能者。
禁忌症
1.合併脊柱骨折。
2.合併其他部位損傷，採取硬膜外穿刺或椎旁穿刺所需體位有困難者。
麻醉和體位
傷員取床旁坐位。
手術步驟
1.在傷側的椎旁5cm處選擇穿刺點。
2.穿刺部用1%普魯卡因或1%利多卡因行局部浸潤麻醉。
3.用硬膜外穿刺針（tuohy needle）從肋骨上緣穿刺，針尖觸及肋骨上緣後再斜向上進入3mm，到達壁層胸膜，退出硬膜外針芯，換上裝有5ml生理鹽水的10ml注射器，回抽針栓以檢查是否刺入肋間血管，輕推針栓有無阻力，若阻力消失則針尖已進入胸膜腔。當證實硬膜外導管針在壁層胸膜以外時將5ml生理鹽水注入，然後插入20號硬膜外麻醉導管，其長度超過導管針尖3cm，退出導管針，皮膚縫線固定導管。注入含1.0%利多卡因及腎上腺素的溶液3ml（腎上腺素為1∶20萬），觀察2min。若傷員沒有出現血壓升高，心動過速等腎上腺素反應，經導管首次注入0.25%布比卡因液20ml，隨後定時補充，以疼痛明顯緩解，能有效咳嗽和呼吸為原則，但24h內布比卡因總量應控制在400mg以內。
術中注意要點
胸膜外肋間神經穿刺應避免刺破胸膜進入胸膜腔或刺入肋間血管。若刺入胸膜腔或肋間血管，應拔出穿刺針，從另一肋間再行穿刺置管。
術後處理
1.注意觀察止痛效果，定時注入止痛劑。
2.導管穿刺部位定時更換敷料，以免發生局部感染。
