胸壁腫瘤切除和重建

胸壁腫瘤切除和重建，胸壁腫瘤指發生在胸廓骨骼和軟組織的腫瘤。乳腺腫瘤不在此範圍。胸壁腫瘤分為良性和惡性腫瘤兩大類。惡性腫瘤又分為原發性、轉移性兩類。轉移瘤包括遠隔器官惡性腫瘤轉移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。

手術名稱

胸壁腫瘤切除和重建

別名

胸壁腫瘤切除後重建；胸壁腫瘤切除術後胸壁缺損的重建；胸壁腫瘤切除後胸壁缺損修復重建；胸壁腫瘤切除，胸壁重建；resection of tumors of chest wall and reconstruction

分類

胸外科/胸壁手術/胸壁腫瘤的手術治療

ICD編碼

34.4 01

關於胸壁腫瘤

胸壁腫瘤約占全身原發腫瘤的2.0%，其中惡性腫瘤占50%～80%。惡性腫瘤最常見的為惡性纖維組織細胞瘤，軟骨肉瘤，橫紋肌肉瘤，骨髓瘤。胸壁原發骨腫瘤85%在肋骨，15%在胸骨。臨床症狀取決於腫瘤大小、部位、性質及與周圍組織的關係。常見的症狀和體徵為疼痛和局部腫塊。

除病史及體格檢查外，還要攝胸部X線片，斷層攝影等必要的檢查。胸壁軟組織腫瘤X線片的特點為陰影密度不高。切線位片瘤體中心位於側胸壁，瘤體與胸壁成鈍角。骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，骨皮質無斷裂。骨軟骨瘤常見在肋骨骨髓區內，頂部呈圓形或菜花狀，境界銳利，有不規則鈣化軟骨帽，瘤內有點狀鈣化。軟骨瘤常發生在肋骨與肋軟骨交界處，腫瘤有分葉，受累骨膨脹，骨皮質變薄，內有點狀鈣化，難與軟骨肉瘤鑑別。骨纖維結構不良，常發生在後側肋骨，始自嬰幼兒期，常到青壯年才發現，病灶呈局限性膨大，骨皮質變薄，病變區呈磨玻璃樣變。肋骨骨巨細胞瘤有皂泡狀透亮區，骨皮質薄如蛋殼。惡性腫瘤X線所見，主要為侵蝕性骨破壞，呈篩孔樣、蟲蝕樣，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨皮質缺損、中斷或病理性骨折。軟骨肉瘤起自骨髓部分，呈分葉狀腫塊，邊緣不清，內有點狀或斑狀鈣化灶。骨肉瘤X線表現分為溶骨型、成骨型及混合型3種。成骨型有放射狀排列的新生針狀骨小梁，邊界不清。Ewing肉瘤占原發性胸壁骨腫瘤的12%，X線片見骨呈斑片狀破壞，含有溶骨和增生區，骨膜增生呈層狀，稱“蔥皮”樣改變。MRI可將腫瘤與血管區別，應採用不同平面了解腫瘤情況。活檢是診斷的可靠方法，應注意惡性腫瘤常有良性部分，多部位、足夠組織取材是正確診斷的關鍵。胸壁腫瘤的診斷十分重要，它決定治療方法的選擇。

手術切除是原發性胸壁腫瘤的重要治療方法。原發惡性腫瘤應廣泛切除。切緣距腫瘤4cm者，5年生存率為56%；距腫瘤2cm者，5年生存率僅為29%。胸骨腫瘤可部分或全部切除胸骨，必要時切除兩側鎖骨頭。胸壁轉移瘤切除的價值尚有爭議，腫瘤發生壞死或潰瘍為手術指征，此種手術在一定程度上是為改善生活質量。

胸壁腫瘤切除後重建取決於很多因素，其中缺損部位和大小最重要。缺損面最大徑線小於10cm，特別是位於後胸壁者，有較厚的肌層保護，可不作胸壁重建。胸壁缺損範圍較大者，特別位於前胸壁或外側胸壁者，則必須進行胸壁重建。重建的要點：①選擇適當的材料重建硬性胸壁，恢復胸壁的堅固性和穩定性；②用軟組織和皮膚覆蓋在重建的硬性胸壁上，保持胸腔的密閉性。

胸壁重建材料較多，有生物材料及人工材料兩大類。見表5.2.2.1-1。

理想的代替骨性胸壁的人工材料應具備：①有很好的支撐力，能防止胸壁浮動、反常呼吸的發生；②不發生鬆脫，能長期埋藏在體內；③能透過X線。

生物材料特別是自體組織無異物反應。其缺點為支撐力弱，取材受限，手術操作較複雜，不適宜大範圍胸壁缺損。

隨著生物工程和組織工程的進展，組織工程骨已套用於臨床。現在國內已有報導利用異體肋骨經去細胞、去抗原、部分脫鈣和凍乾處理，製成異體肋骨生物衍生骨支架；再採集、分離自體骨髓幹細胞，經定向誘導分化為成骨樣細胞後，與上述骨支架材料聯合培養，待細胞在骨支架內生長後（約需1周時間）套用於人體，術中將組織工程肋骨移植於胸壁缺損處，效果良好。

人工材料可自由設計取材，不受大小的限制，但有異物反應，易感染，不能隨呼吸運動伸展，可有鬆脫、破裂及發生疼痛的缺點。故目前對金屬、有機玻璃、矽橡膠等人工材料已漸棄用。聚四氟乙烯（Gore-Tex）片是較好的胸壁重建材料，抗張能力強，切割縫合均較方便，具有一定的組織相容性及抗感染能力，發生感染後亦不必取出。

單純深部胸壁組織缺損，骨性胸壁重建後，可利用淺層的肌肉及皮膚覆蓋、縫合。當胸壁為全層缺損且範圍較大時，則須在硬性支持材料上，用各種帶蒂肌瓣（胸大肌、背闊肌、腹直肌等）或帶蒂大網膜覆蓋及游離植皮等方法修復。大網膜有豐富的血管網，易生成新生血管，並有豐富的淋巴管，有吸收滲液的作用，抗感染能力較強，是較理想的修復材料。

適應症

胸壁腫瘤切除和重建適用於：

1.胸壁原發良、惡性腫瘤均應手術切除。

2.某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對放、化療較敏感，可術前給予放療或化療，再手術治療。

3.胸壁轉移瘤出現壞死，潰瘍，或為緩解疼痛症狀，改善生活質量可考慮手術治療。

禁忌症

胸壁轉移瘤範圍廣，且原發腫瘤未能控制。

術前準備

1.常規呼吸功能、心血管功能檢查。

2.大塊胸壁切除後，易造成呼吸困難及肺部感染。對呼吸道有感染者，術前應積極控制。

3.腫瘤局部有炎症或感染時，術前應給予抗生素治療。

4.胸壁惡性腫瘤術前根據病理類型給予放療或化療。

5.預計需要做胸壁大塊切除者，術前必須做好重建胸壁的物質準備。

麻醉和體位

較小的胸壁軟組織良性腫瘤可用局麻。較大腫瘤用氣管插管靜脈複合全身麻醉。手術體位根據腫瘤的部位採用仰臥位或側臥位。

手術步驟

胸壁腫瘤切除

（1）切口：根據腫瘤的範圍，在腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑作切口。若腫瘤已累及皮膚，應沿瘤體的長徑作梭形切口，切緣距腫瘤3cm以外，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一併切除。

（2）顯露腫瘤：良性腫瘤處的肌層未受侵犯時，將正常的肌層向兩側游離開，顯露出腫瘤。

惡性腫瘤除將受累的肌層一併切除外，顯露腫瘤的範圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。

（3）切除腫瘤：多數良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。

惡性腫瘤則需在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內探查腫瘤的範圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區域引流淋巴結整塊切除，兩端切斷處應距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當的肺部分切除。

胸骨腫瘤應完全或部分切除胸骨，應游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關節，下達肋弓。避免損傷胸膜。

胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時，須做胸壁重建。

胸壁重建術

（1）原則：用良好血運的組織閉合所有殘腔和空腔；根據需要重建胸壁骨骼的連續性和穩定性；立即或預先確定用何種良好血運的組織覆蓋缺損部位。

（2）胸壁軟組織重建：常使用帶蒂肌瓣或肌皮瓣。具有使用方便、血運好，不易發生感染的優點。包括：

胸大肌瓣（pectoralis major muscle flaps）：血運供應來自胸肩峰動脈和內乳動脈的肋間穿支，留其中之一即可保證血運。適於腋中線以前至胸骨處胸壁缺損，亦可用於胸腔內轉移肌瓣。

背闊肌瓣（latissimus dorsi muscle flaps）：血運主要由胸背動脈或肋間動脈和腰動脈穿支節段性供應。該肌瓣用於前側胸壁缺損重建。該肌瓣自根部切斷向後下反轉，保留動脈穿支，修補胸廓下部脊柱旁的胸壁缺損。

腹直肌瓣（rectus abdominis muscle flaps）：供應血管主要為腹壁上血管。該肌瓣用於修復前胸壁和側胸壁缺損。

胸骨切除後，將兩側胸大肌游離，保留胸肩峰血管蒂。右側胸大肌肱骨結節附著處部分切斷。用右側胸大肌向缺損處內翻，消滅殘腔，然後縫合兩側胸大肌。

（3）大網膜游離轉移至胸壁：於腹部取正中或旁正中切口，切斷胃網膜左動脈，以胃網膜右動脈為供血血管制成帶蒂網膜瓣。經皮下隧道上提至胸部創口內。為上提網膜所製作的隧道要寬闊，以免壓迫阻礙網膜動、靜脈的血流。縫合腹膜及腹壁切口。然後用3-0滌綸線將網膜瓣覆蓋縫合在Marlex網上。

胸壁軟組織缺損重建還可利用前鋸肌，斜方肌。女性患者有時可用同側或對側乳房轉移修補缺損。亦可用肺與缺損周邊縫合固定，封閉胸腔。低位胸壁缺損，可將膈肌拉至缺損處修補。

（4）胸壁骨性重建：大範圍胸壁缺損的重建，缺損部要有支持材料，滌綸布、自體肋骨、Marlex網、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片，均為較理想材料，如用滌綸布與缺損肋骨斷端及肋間肌縫合固定。

也可將自體肋骨縱行劈成兩半，架橋固定在缺損肋骨的兩端。加強胸壁的穩定性，減輕反常呼吸。

有人用Marlex網縫合在胸壁缺損的肋間肌及肋骨殘端上。

還可將創口兩側的皮膚予以適當游離後，儘量拉近予以縫合。如皮膚不能對合殘留缺損，自大腿切取中厚皮片於缺損處行游離植皮。

各種胸壁重建術均應安放橡皮引流管或引流條，已進入胸腔者均安放胸腔閉式引流管。

手術完畢要作適當加壓包紮，鬆緊應適度。

術中注意要點

1.胸壁惡性腫瘤切除範圍要充分，以提高外科治療效果。

2.用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex網等作為胸壁缺損支持材料，應保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。

3.胸壁缺損需用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復時，應充分考慮胸壁有無放射性損傷或其他損傷，以保證所轉移肌瓣有足夠的血運。

術後處理

1.大塊胸壁缺損重建後，如有反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機支持呼吸1～5d，待胸壁穩定後，可拔除氣管插管。

2.術後有效引流胸腔。胸壁組織間引流也要充分，防止滲液多，影響胸壁重建處的癒合。

3.術後套用抗生素；充分止痛；積極輔助排痰，減少呼吸道併發症。

併發症

反常呼吸

常發生於大範圍胸壁缺損修復後。遇此情況，應儘早用呼吸機支持呼吸。

呼吸道感染

是排痰困難的結果，術後必須加強呼吸道管理。

重建部位感染

手術區滲液多，若引流不暢，積聚形成感染。另外，人工材料的置入增加了感染的因素。為了防治感染，除術中嚴格無菌操作外，對有感染的胸壁手術，避免用人工材料進行胸壁重建。一旦發生感染，應作充分引流，必要時取出人工支持材料。