股薄肌移植括約肌成形術

手術名稱

股薄肌移植括約肌成形術

別名

股薄肌移植肛門外括約肌成形術；股薄肌移植替代肛門括約肌成形術；股薄肌移植肛門成形術；gracilis muscle grafting anoplasty

分類

小兒外科/直腸和肛管疾病的手術/肛門失禁的手術

ICD編碼

49.7401

概述

股薄肌移植括約肌成形術用於肛門失禁的手術治療。 肛門失禁是糞便通過肛門失去控制，或控制能力減弱的現象。引起肛門失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛門失禁既可以是習慣性，也可能系先天性神經系統發育缺欠所致，多見於腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。這類病兒排便的感覺及肌肉的運動均受影響，直腸充盈時無便意，故無反射性排便活動。肛門外括約肌系統及盆底肌肉在無運動神經支配下處於放鬆狀態，故糞便可隨時漏出。肛門失禁也可見於直腸肛門外傷的病例，但最多見於直腸肛門畸形術後，特別是高位肛門閉鎖時，直腸發育不全，盲端位於肛提肌上方，又缺乏肛門內括約肌，外括約肌的發育也發生若干變化。手術中外括約肌損傷、術後並發感染及瘢痕形成均可能影響外括約肌的功能。此外，在直腸拖出過程中，直腸未能通過肌肉複合體也是造成術後失禁的原因之一。據我們統計，肛門失禁的70.1%繼發於高位無肛術後，肛門失禁也見於肛門部疾患，如肛門直腸脫垂導致括約肌鬆弛，骶尾部或肛管腫瘤的牽拉、肛門瘢痕性狹窄等。由於肛門失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有時同時有幾種原因所引起，故治療也相當複雜。手術應根據每個不同的病例精心設計。

股薄肌移植括約肌成形術系由Pickrell於1952年提出的，股薄肌位於大腿內側的淺層，內收長肌的後方。肌腹長，呈圓錐形，上部寬，下端扁平，起於恥骨聯合下部及恥骨弓的下半部，肌肉垂直下行，經過股骨內髁後下方，附著於脛骨上端內側的平台，形成鵝掌的一部分。該肌作用為內收、屈曲和內旋大腿。該肌的神經支配系由閉孔神經的分支，在進入肌肉前分成3個小分支。股薄肌的血液供應來自股深動脈，神經血管束從肌肉的上1/4進入股薄肌。鑒於該肌的血管神經分支恆定、肌纖維長等特點，適宜作為移植肌。

適應症

股薄肌肌力較強，肌腹長，是一個理想的移植肌，是治療肛門失禁的常用手術方法。股薄肌移植括約肌成形術適用於外括約肌廣泛損傷，會陰部神經損傷所致的便失禁。

禁忌症

股薄肌為內收肌，移植後用於控制排便需要進行一系列的訓練。因此5歲以內的病兒，不適宜行此手術；衰弱無力的病兒也不適宜此類手術。

如病兒為外括約肌損傷引起的肛門失禁，局部條件允許行括約肌修補時，則不宜首選股薄肌移植術。外傷性肛門失禁合併會陰部或雙下肢廣泛皮膚或其他軟組織損傷時，解剖或游離股薄肌需要在瘢痕上進行，術後可能癒合欠佳，則不適宜選用。

此外，肛門狹窄失禁也不適宜此種手術。

肛門局部條件欠佳，如肛門口過大、局部瘢痕組織過多、黏膜外翻等，均需要在肛門成形後再實施此手術。

術前準備

術前洗腸及腸道滅菌按直腸肛門手術準備。此外術前還應詳細檢查下肢的運動，評估移植用股薄肌的肌力。外傷性肛門失禁合併一側下肢損傷時要選用健側股薄肌進行移植。

麻醉和體位

選用全麻、氣管內插管，或連續硬脊膜外阻滯麻醉。體位可取仰臥位，臀部墊高。

手術步驟

消毒範圍應包括下腹部、會陰部及雙下肢。

1.游離股薄肌 膝關節屈曲，外展大腿時，股薄肌位置最淺，該肌位於內收長肌的後方。第一個切口在恥骨支下方4cm處，沿內收長肌後緣向下，長5cm。切開皮膚及皮下組織，在內收長肌與股薄肌的間隙向深部分離，即可順利尋及股薄肌，並小心解剖該肌的神經血管束，妥為保護，以防損傷。

用電刺激器刺激進入股薄肌的神經分支，誘發該肌做強直性收縮，此時即可於膝關節內側清楚地觸到肌腱的走行。在肌腱附著處做2cm長的橫切口，切開皮下脂肪，分出肌腱，予以切斷。於肌腹下1/3處另做第3個切口，沿肌肉纖維走行，長5cm。將肌肉下1/3從切口分離而出。然後充分鈍性分離肌腹，將整條肌肉從第1個切口內拉出，用生理鹽水紗墊保護。此時應妥善保護肌肉的神經血管束。

2.股薄肌圍繞肛門 從大腿根部的第1個切口自皮下向肛旁做一隧道，直達肛門前方。在肛門的前、後、左、右距肛門1.5cm處各做1個2cm長的放射狀切口，切開皮下，保護前、後正中縫，左、右切口各分離出1束肛提肌，以便與前、後正中縫一起用於肌肉及肌腱通過的滑車。將4個切口在皮下彼此貫通。

3.將股薄肌自大腿皮下隧道拉至肛門周圍，通過上、左、下、右4個滑車在隧道內環繞肛門一周，再將肌腱通過前方的滑車拉緊後縫合固定於對側坐骨結節骨膜處。

術中注意要點

術中應妥善保護股薄肌的神經血管束，損傷血管後肌肉可能發生部分壞死，招致手術失敗。肌腱應在附著處切斷，以便保持肌腱長度。股薄肌放在隧道內應當適當拉緊，拉緊肌腱前，大腿應伸直並取內收位。肌腱拉緊後用絲線牢固地縫合於坐骨結節骨膜上。

肛周的切口應成放射狀，離開肛緣至少1.5cm以上，防止裂開造成術後感染。肛周皮下隧道內放置抗生素溶液，可預防感染。傷口不放引流。

術後處理

股薄肌移植括約肌成形術術後應禁食3d，然後進流質飲食數天，最好在術後3d以後再排便。術後病兒若感腹脹，可囑病兒坐便桶排便，外展下肢，彎曲腰部並可用手壓迫下腹部協助排便。如肛口過緊，可輕輕擴肛。待切口癒合後每日訓練排便，內收大腿使肛門收緊，外展大腿及彎曲腰部可放鬆肛門。每日定期訓練，家長應當予以指導和督促。

併發症

1.移植後肌肉壞死或感染是主要的併發症。主因術中操作不慎損傷神經及血管束所致。特別不要損傷血管，否則易致肌肉壞死。預防感染的方法是：術前應徹底消毒手術野，操作中應仔細止血。因術中要做成較長的皮下隧道，隧道內積血是造成術後感染的重要原因。

2.術中縫合肌腱前如未將肌肉拉緊，術後會影響手術效果。但也不可牽拉過緊，否則可造成便秘及糞便貯留，甚至可繼發巨結腸。術中縫合固定肌腱之前，必須將大腿放在內收位置，否則會使股薄肌鬆弛，影響手術效果。