肝腦綜合徵

概念

基本概念

肝腦綜合徵又名門-體循環腦病、肝腦病變、肝昏迷前期精神障礙，是肝實質發生急劇損害而伴發意識和精神障礙的一組疾病。有肝炎、肝硬化、肝癌病史，門-腔靜脈吻合手術史。

特徵概念

（一）精神症狀

1、意識障礙 有嗜睡、譫妄或錯亂狀態等，甚至昏迷。

2、精神活動減退 情感遲鈍、少動、寡言等。

3、興奮狀態 不安、躁動、叫喊等。

4、智慧型障礙 少數可有遺忘症、痴呆狀態。

（二）神經症狀 言語不清、眼球震顫、撲翼樣震顫、肌痙攣、肌張力增高等。

（三）實驗室檢查 血氨增高，腦電圖出現特徵性三相波。

1、具有急、慢性嚴重肝臟疾病及廣泛的門腔側枝循環。

2、發現嗜睡或興奮躁動等，且有撲翼樣震顫等症狀。

3、排除腎、肺性腦病、糖尿病性精神障礙等。

治療與防範

病因

肝性腦病的發生與肝功能的衰竭密切相關。導致肝癌病人肝功能衰竭的常見因素包括瀰漫型肝癌及巨塊型肝癌細胞晚期，癌細胞廣泛侵潤或合併有肝硬化，肝功能有明顯的損傷，或現代抗腫瘤治療如肝動脈結紮、肝動脈栓塞化療、放射治療等。

診斷

肝癌併發症腦病的診斷不難，以下幾點可作診斷依據：

1、晚期肝癌患者，出現一系列精神、神經異常徵象，如意識改變、睡眠到錯、撲翼樣震顫、昏迷等。

2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、繼發感染、過量放腹水、大劑量利尿劑的使用。手術創傷、套用損害肝臟藥物及高蛋白飲食等原因誘發。

3、合併肝硬化失代償患者有明顯誘因而出現上述症狀。

4、血氨增高>59μmol/L。

5、腦電圖有明顯異常改變，如出現節律變慢，出現β波，兩側同時出現對稱的高電壓慢波。數字連線、數字標字試驗、搭積木試驗，簽名試驗為主，此類試驗均有助於早期診斷。

臨床表現

主要表現為在上腹部腫塊、肝區痛、消瘦、食慾減退等肝癌常見症狀基礎上出現神志恍惚，定向力和計算力減退，嗜睡。昏迷及撲翼樣震顫等。其中撲翼樣震顫是肝性腦病的特徵性表現。1983年中華醫學會將肝性腦病分為以下三級：

I級：反應遲鈍，無集中能力，失眠，欣快感，性格改變，對周圍事物缺乏反應，行為異常，抑鬱，嗜睡，失去定向能力。

Ⅱ級：精神錯亂，不認人，木僵，昏睡，撲翼樣震顫或不自主運動。

Ⅲ級：昏迷，包括深昏迷和淺昏迷。

I級常被忽視，Ⅱ級才被重視，腦電圖有助於診斷。

治療

肝癌一旦並發肝性腦病，則預後較差，搶救成功的報導較少，故應強調早發現、早診斷和早治療。

(一)針對腫瘤的治療

通常發生肝性腦病的肝癌患者，很少採用針對腫瘤的“攻擊性治療”，如手術、放療、化療等。

(二)去除誘因

應積極防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿劑及大量排放腹水，禁用麻醉劑及鎮靜劑(如嗎啡等)，及時糾正水電解質失調；禁用含氨物質，如氯化氨。水解蛋白、醋氮酪氨等使血氨增高的藥物。

(三)營養與飲食

限制蛋白質的攝人量，最好選用植物蛋白，病情嚴重時，應予無蛋白飲食。並保證足夠熱量、維生素包括A、B、C、D、K族維生素及葉酸，對不能進食的患者應鼻飼或靜脈補充。

(四)對症治療

1、保護腦細胞 可用冰枕或冰帽降溫。

2、防止腦水腫 可用甘露醇等脫水。

3.糾正水、電解質和酸鹼平衡。

(五)中醫藥治療

中醫無肝性腦病的名稱，可歸屬為昏迷、昏蒙、癲狂等範疇。有虛實之分。屬實者多為痰濁。瘀血。濕熱等蒙蔽神明所致，屬閉證範圍；屬虛者多為氣血虛耗、陰陽衰竭等致清竅失養，神失所倚，屬脫證範疇；然多數病人屬於虛實夾雜，本虛標實。多年來，中醫在本病的治療上積累了大量的經驗。

(1)濕熱蒙蔽

主證：面色晦黯或黃染，腹脹或腹大堅滿、脫腹撐急，食慾減退，漸至神志模糊，語言不清，昏不知人，喉中痰聲，噁心嘔吐，或伴心煩懊惱、身熱夜甚、口苦口乾，搜黃赤澀，便於或清垢，舌質紅或紅線，舌苔黃膩或兼灰黑，脈弦滑或滑數。

治法：清熱解毒，滌痰開竅。

方藥：清氣化痰丸加減。

常用藥物：茵陳、大黃、半夏、南星、橘紅、竹茹、枳實、瓜蔞、白花舌蛇草、半枝蓮、七葉一枝花等。伴面目小便黃染、身熱、口乾口苦者，可加重茵陳、大黃的用量，並酌加金錢草、川朴、黃羊、柴胡等。伴黑便或嘔血者加白茅根、仙鶴草、三七粉、側柏葉、地榆，或加服雲南白藥。尿少、肢腫者可加車前子、白茅根、澤瀉等。腹大如鼓者可酌加大腹皮、澤瀉、獲苓、豬苓等、車前子、二醜、玉米須等。

(2)痰濁變盛

主證：面色晦黯或黯黃，食慾減退，胸悶腹脹或腹大如鼓，語言不清，昏不知人，噁心嘔吐，小便清長，大便清垢，或伴喘息氣逆，喉中痰鳴，或伴形寒肢冷，舌質晦黯胖嫩，邊有齒痕，舌苔白膩或灰黑，脈沉滑或濡滑。

治法：益氣祛疾，化濁開竅。

方藥：滌痰湯加減。

常用藥物：半夏、南星、陳皮、慶等、積實、鬱金、富蒲、竹茹、生薑、厚朴、人參。藿香、蒼朮等。伴黑便、嘔血者可酌加黃芪、白及、烏賊骨等益氣收澀之品。伴喘氣逆，喉中痰鳴者，可加革褲子、蘇子、旋覆花等降氣平喘之品。伴形寒肢冷者加附子、肉桂、乾薑等辛溫祛寒之品。疾病防治　1、首先防止肝昏迷的誘發因素，如消化道出血、感染、外傷、發熱等。 2、注意電解質和酸鹼平衡，特別要防止缺鉀和鹼中毒等。3、精神障礙處理 可適當用安定、副醛等。禁用麻醉劑、催眠劑、鎮靜劑，慎用抗精神病藥物。4、本病據原有急、慢性肝臟疾病，在胃腸道出血、感染、大量放腹水，使用含氨藥物或高蛋白飲食攝入等誘因下出現意識、行為、智慧型甚至人格障礙，便可確診。5、腦電圖對確定診斷及判斷預後有重要意義。早期便可出現瀰漫性兩側同步高幅 波，繼則可見同步高幅θ波，昏迷加深則為特徵性的三相波，此波在額部偏勝左右對稱。若θ波連續出現，波幅降低，則預後不良。6、治療上主要以祛除誘因，消除對大腦的有害物質為搶救措施。至於精神障礙可隨原發病緩解而消除，必要時予以酌情處理。　

預後

發生肝性腦病是一種危重徵象，在原有肝損傷相對較輕的急性肝細胞衰竭，經搶救肝臟功能恢復較快的，其腦病預後良好；原有肝損害較重，如失代償肝硬化，經合理治療，腦病可暫時緩解，但遠期預後不良。因此，在腦病緩解後，要針對原發病的病因治療，重在恢復肝功能以改善預後。