肝結核

肝結核較為少見，因缺乏特異的症狀和體徵，故臨床誤診誤治率較高。多數肝結核系全身粟粒型結核的一部分，稱為繼發性肝結核，患者主要表現為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現，一般不出現肝病的臨床症狀，經過抗結核治療肝內結核可隨之治癒，臨床上很難作出肝結核的診斷。

基本介紹

• 英文名稱：tuberculosis of liver
• 就診科室：內科
• 常見病因：結核菌感染
• 常見症狀：發熱、食欲不振、乏力，肝區或右上腹痛及肝大

病因

結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。肝結核是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致，有時因肝外原發灶較小或已痊癒，不能查出原發病灶，據統計能查到原發灶者僅占35%。

臨床表現

該病主要症狀有發熱、食欲不振、乏力，肝區或右上腹痛及肝大。發熱多在午後，有時伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張型者，高熱可達39～41℃，有發熱症狀者占91.3%，凡有結核或有明確結核病史者，長期反覆發熱，且排除其他原因者常有肝結核的可能。肝大是主要體徵，半數以上有觸痛、肝質硬，結節性腫塊；約15%的患者因結節壓迫肝膽管可出現輕度黃疸，10%的病例有腹腔積液。

檢查

1.血常規

白細胞總數正常或偏低，少數患者可增高，甚至出現類白血病反應。80%以上患者有貧血表現，血沉常加速。

2.肝功能檢查

ALT、ALP及膽紅素升高，可有白蛋白減少、球蛋白增加。

3.結核感染相關的檢測。

4.肝穿刺活檢

對瀰漫性或粟粒型病變診斷價值較大。

5.X線腹部平片

可能發現肝內鈣化灶。有人報肝結核患者48.7%有肝內鈣化灶。

6.B超檢查

可發現肝大及肝內較大的病灶，亦可在其引導下做病灶穿刺檢查。

7.CT掃描

能發現肝內病灶。

8.腹腔鏡檢查

可發現肝表面的黃白色點狀或片狀病變，並在直視下做病灶穿刺作病理及細菌學等進一步的檢查。

9.剖腹探查

個別疑難病例，必要時可通過手術途徑獲得明確的診斷。

診斷

根據臨床表現結合上述檢查可獲得診斷。

鑑別診斷

需要與下列病變鑑別：

1.局限性肝結核瘤有時與肝癌難以鑑別，而粟粒型肝結核有時易與瀰漫型肝癌混淆，但後者病情嚴重，病程發展較快，AFP陽性，結合慢性肝病史等，一般可以鑑別。

2.肝結核形成膿腫後應與阿米巴性或細菌性肝膿腫相鑑別。細菌性肝膿腫多繼發於膽道感染，全身中毒症狀嚴重，有寒戰、高熱，而阿米巴性肝膿腫多有膿血便史，膿腫一般比較大，膿液呈朱古力色，一般不難鑑別。

3.對具有黃疸的病例，慎勿誤診為病毒性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血症等，尤其當患者有結核病史或治療無效而日漸惡化時，應警惕該病的可能並做相關檢查。

4.肝脾腫大、高熱、黃疸、貧血、惡病質，應與淋巴瘤、急性白血病、惡性網狀細胞增多症相鑑別，可查骨髓象和淋巴結活檢。

治療

1.抗結核藥物治療

用藥方案可參照肺結核，應適當延長療程。肝結核患者有ALT升高等肝功能異常時，不僅不是抗結核治療的禁忌證，反而是適應證，療程中ALT可能有小的波動，但很快恢復正常。

2.手術治療

對結核性肝膿腫較大者，在有效抗結核藥物治療的同時，可考慮手術引流或行肝葉切除術。

預後

因肝具有豐富的網狀內皮組織和強大的反應性，有很強的再生和防禦能力，能及時形成屏障作用，故肝結核有自愈傾向。但患者一旦呈高熱、發冷、肝大等活動性肝結核表現，難以自行恢復；如不及時給予特效治療，一般迅速惡化，於數周或數月內死亡。抗結核藥物治療能立即顯效，即使非常嚴重的病例，也多能治癒。

預後在很大程度上取決於臨床的正確診斷，或確診的早晚。死亡多因誤診或確診太晚。併發症脂肪肝導致的嚴重肝功衰竭，可為死亡原因。黃疸表示肝損傷嚴重，預後不良。

經抗結核藥物治療，粟粒型肝結核於6～8個月痊癒；其餘類型的肝結核，痊癒需時可能更長。

預防

預防和治療原發性肝外結核，是預防肝結核的關鍵：

1.首先應是積極、儘早、徹底治癒活動性肺結核，使痰菌轉陰。

2.養成良好的衛生習慣，勿將含有結核桿菌的痰液吞下。

3.將有活動性肺結核病人的餐具單獨套用，並定期煮沸消毒，以防交叉感染。

4.牛奶必須採用巴氏滅菌法或煮沸飲用，不喝生牛奶。

5.加強個人衛生，勤曬衣服，被褥等生活用品，殺滅污染的結核桿菌。

6.加強身體鍛鍊，提高機體抗病能力。