手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
肛瘺切除後植皮
別名
肛瘺切除後皮膚移植術；肛瘺切除植皮術
分類
普通外科/肛管、直腸手術/肛門、肛管的手術/肛瘺手術
ICD編碼
49.1202
概述
內口位於齒線附近，外口位於肛周皮膚上，經久不愈，是肛管、直腸疾病中的常見病。肛瘺的分類方法較多，但不外乎以肛管直腸周圍膿腫的所在部位、瘺管行徑與肛管括約肌的關係而分。目前多按瘺管與括約肌的關係將肛瘺分為4類。
①括約肌間肛瘺：多為低位肛瘺，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的後果。瘺管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘺管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。②經括約肌肛瘺：可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的後果。瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘺。③括約肌上肛瘺：為高位肛瘺，少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘺管常累及肛管直腸環，使治療較困難，需分期手術。④括約肌外肛瘺：最少見，占1%，為骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘺管穿過肛提肌與直腸相通。這種肛瘺常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
臨床上常簡單地將肛瘺分為低位或高位兩類，前者是瘺管位於肛管直腸環以下，後者是瘺管在肛管直腸環以上。也有從瘺管的形狀分為直瘺、彎瘺及蹄鐵形肛瘺。直瘺常為低位肛瘺，蹄鐵形肛瘺常為高位，彎瘺可以是低位，也可以是高位。從病理變化上，又可分為化膿性肛瘺及特異性感染所致的肛瘺。
肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。
適應症
肛瘺切除後植皮適用於低位複雜性肛瘺的內口位於肛竇，外口遍布肛周，皮膚色素沉著，瘺管潛行於肛周皮下、臀部皮下或大面積空隙者。
禁忌症
1.肛周有急性感染不宜行植皮術。
2.高位肛瘺。
術前準備
1.供皮區必須無感染或皮疹。手術前日應清洗、剃毛；勿刮破皮膚。術前用1∶1000硫柳汞酊和75%乙醇先後消毒各1次。
2.口服腸道抗菌藥物1d，如磺胺脒、新黴素、琥珀醯磺胺噻唑等。
3.肛門周圍皮膚剃毛。
4.術前1d給流質。
5.必要時術前4～6h做肥皂水灌腸。
麻醉和體位
局麻，骶管麻醉、鞍麻等可選一種。俯臥位、側臥位或截石位。
手術步驟
1.按低位複雜性肛瘺切除的原則，一一切開內口和所有管道，並大片切除向肛周及臀部皮下蔓延的壞死空隙的瘢痕皮膚。
2.搔刮壞死組織，切除殘餘管壁，削平創面底部，將創緣修剪成斜面創口，用熱鹽水紗布巾壓迫創面。
3.用2-0腸線縫合內口和肛管，不留死腔，肛管皮膚開放。
4.根據創面大小，在大腿上1/3後方內側取下中厚皮片，按常規包紮供皮區創面。
5.將皮片修剪成與創口大小一致後覆在創面上，用細不吸收線間斷縫合固定。
6.在皮片上做數個小切口，便於皮下滲出液引流和減少張力。
7.再在皮片與創面底部固定數針，防止皮片浮動和移位。用乾紗布擠出皮片下滲出液。
8.覆蓋凡士林紗布，外加與皮片大小的紗布墊，利用保留的長縫線加壓包紮。前後用乾紗布加壓包紮。
術中注意要點
1.創面應平坦，止血要完全。
2.供皮區，有人建議取大腿前方或腹部皮膚，這比取大腿內側為好，因可便利病人側臥。
3.游離植皮區皮膚縫合要完全，並要加壓固定包紮，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的主要措施之一。
4.若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面上敷以凡士林紗布，2～3d後再做游離植皮。
術後處理
肛瘺切除後植皮術後做如下處理：
1.換藥 ①肛管創口每天換藥，並保持乾燥，與植皮區分開。②植皮區在第二天打開觀察皮片顏色變化，滲出液用棉球吸乾，避免用擦的手法，防止皮片移動。③如皮片液化壞死，要及時剪去，表面用紅汞塗擦。
2.拆線 術後7～10d皮片成活後拆線，如縫線呈炎症反應，可提前間斷拆線。
3.控制3～4d不大便，可給阿片酊0.2ml加水至10ml，每天3次；或複方樟腦酊10ml，每天3次；連服3～4d，協助控制大便。
4.靜脈補液3～5d。
5.全身套用抗生素。
6.肛管創口每天換藥，保持乾燥。
7. 7～10d拆線，如縫線呈炎症反應，可提前間斷拆線。
8.大便前可給緩瀉劑協助大便。
9.術後流質飲食2d，少渣軟食2d，以後改為普食。
併發症
1.皮片感染或壞死:防止的方法是皮片不能太薄，創面止血要完全，皮片要固定好，防止皮片下有積氣及積液。
2.傷口感染是主要併發症，預防方法是手術適應證要嚴格，術前準備要充分，術中要全部切除內口及瘺管組織，縫合時各層要對齊，不留死腔。若傷口感染，則應立即開放。
