肉芽腫性乳腺炎是以乳腺組織肉芽腫形成為主要病理表現的乳腺慢性炎症，主要侵犯乳腺小葉，故也常稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎。該病在臨床並不多見，由Kessler等在1972年最先報導，近年來發病率有所上升。此病常見於年輕女性，疾病病程漫長，治療不當病情容易反覆，對患者的身心均易造成較大傷害；同時該病容易誤診誤治或者治療不當，導致遷延不愈。
基本介紹
- 中文名：肉芽腫性乳腺炎
- 外文名：granulomatous mastitis
- 科室：乳腺外科
病因,病理改變,診斷,誤診原因,鑑別診斷,治療原則,
病因
1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫現象及局部超敏反應。非細菌感染，與口服避孕藥的套用有關。也可能為感染、創傷、化學刺激引起炎症，毀壞導管上皮，腔內容物進入小葉間質,引起肉芽腫反應，並進一步破壞小葉結構有關。好發於生育年齡、已婚經產的婦女。
病理改變
巨檢：大小不等的腫塊，沒有包膜，有的切面呈實性，色灰白、質硬，發污。散在爛肉餡狀的壞死病灶，多發大小不等的膿腫，米湯樣或黃白色稠膿，總之病變表現多種多樣。光鏡觀察：見乳腺小葉結構尚有輪廓，低倍觀察乳腺小葉有多數肉芽腫，有的相互融合。高倍觀察有異物型多核巨細胞、上皮樣細胞、嗜酸性細胞、中性白細胞、淋巴細胞等構成肉芽腫病灶。抗酸染色未見結核桿菌，PAS黴菌染色陰性，鏡下所見是乳腺組織慢性炎， 肉芽腫散在或大片壞死性融合 可見多核巨細胞反應，淋巴細胞及單核細胞浸潤，部分可見嗜酸性粒細胞浸潤、多伴有膿腫形成。
病理診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎，英文縮寫GLM。
診斷
臨床表現：平均年齡為30歲，病程較短，均在5個月以內。
初起腫塊期酷似乳癌，易造成誤診誤治。有人貿然行乳癌根治術，應當台上冰凍或耐心等待石蠟切片結果。本病還須與乳腺結核，乳房脂肪壞死等相鑑別。
誤診原因
1、病人若以無痛性腫塊就診，腫塊質地硬、表面不光滑，且與皮膚及周圍組織有輕度粘連，無壓痛或輕壓痛， 或發現同側腋窩有腫大淋巴結，其特徵酷似乳腺癌；
2、術前均未行腫塊穿刺塗片細胞學檢查，若針吸細胞學檢查為炎性細胞，有助於與乳腺癌鑑別；
3、由於本病少見，,臨床醫生對該病認識不足，缺乏警惕性；
為減少誤診應注意以下幾點：
1、患者多為年輕女性，病程較短；
2、對於患乳腺腫塊的病人，均應行針吸細胞學檢查，有助於臨床的鑑別診斷；針吸多見炎細胞，無癌細胞；
3、手術台上有懷疑時應做台上冰凍或等石蠟結果，不可貿然切除乳房。
鑑別診斷
1、臨床特徵
GM高發年齡為28～36歲（20～50歲），多發生於育齡經產婦女，未生育婦女一般不發病，除非長期服用利培酮類抗精神病藥物或高催乳素血症者。GM病變常位於單側，以乳腺外周部位為多，發病初期腫塊位於乳腺實質內，無痛或輕微痛，表麵皮膚不紅或微紅，腫塊質硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側腋淋巴結腫大，但很少有惡寒、發熱等全身症狀。不過GM伴棒狀桿菌感染出現發熱和（或）中性粒細胞增高及雙乳發病風險較高，少數病例可能伴雙下肢結節性紅斑，提示4型超敏反應。GM常在短期內病灶迅速增大，治療不當常反覆發作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染髮生是後期的常見併發症，所以認為這些併發症為棒狀桿菌感染所致。
2、影像檢查
影像學檢查有助於評估病變範圍，術前定位病變部位和數目，避免手術遺漏。超聲檢查圖像特點為低回聲腫塊或混合回聲腫塊，可觀察到膿腫波及範圍和皮下膿腫特點以及導管擴張等征像。乳腺X線可表現為片狀或結節狀，不規則影，可有長毛刺或索條狀影，有時與乳腺癌的表現十分相似，鑑別困難。磁共振檢查（MRI）則可因成像時間-信號強度曲線測量提供超聲和乳腺X線影像不能提供的發現，然而超聲檢查、乳腺X線檢查和MRI均不能區分乳腺癌和GM。
3、血液檢驗和細菌培養
血液檢驗對診斷意義很小，主要用於判斷病人的免疫狀態，是否伴有其他自身免疫性疾病和監測激素治療反應，常用的評估指標有血常規、C-反應蛋白、抗核抗體譜以及IgA、IgG、IgM、補體C3和補體C4。因高催乳素血症是GM的一個誘發因素，故血清催乳素檢測也很重要，而且要多次檢測，且必須同時治療，必要時還應做垂體MRI診斷是否有垂體微腺瘤。
細菌培養重點是棒狀桿菌（corynebacterium），多次取膿液培養可提高陽性率，棒狀桿菌是親脂性的，需複雜營養生長且延長培養時間。
4、病理學檢查與診斷
GM診治過程中，早期約有半數病人臨床診斷為惡性腫瘤。細針抽吸細胞學檢查（FNA）不能鑑別炎症與乳腺癌，所以，GM確診和鑑別診斷主要靠病理學檢查，首選經皮活檢，如空芯針穿刺活檢（CNB），也有用真空輔助切除活檢（VAB），不推薦手術活檢。
GM以腫塊為表現時酷似乳腺癌，只有通過病理學檢查，可明確鑑別GM與乳腺癌，排除其他肉芽腫性疾病及可能疾病。
治療原則
GM的處理存有爭議，現如今治療方法中傳統單純手術切除方法約占50%，復發率高達20%～30%，類固醇激素治療後手術則可降低復發率，激素加免疫抑制劑治療、抗分枝桿菌治療也有明顯效果GM以腫塊為主要表現時酷似乳腺癌，所以處理意見基本統一，應在CNB或手術活檢確診以後，對病情進行全面評估的基礎上才實行分類處理，主要根據病因、病情嚴重程度、催乳素水平、是否伴棒狀桿菌感染，以及病變累及的範圍和伴隨其他疾病等，按腫塊型、膿腫型（含腫塊加膿腫）和難治性GM處理。
1、腫塊型GM的治療
臨床檢查無明顯膿腫屬此型，多見於GM的早期，占GM的38%～43%。儘管激素治療有爭議，但類固醇激素治療是腫塊型GM治療中的基礎治療或重要的輔助治療，病灶縮小或消失後應手術切除病灶或病灶區域，是GM治療效果較好的類型。
2、膿腫型GM的治療
不伴棒狀桿菌感染的膿腫型GM，可採用穿刺抽膿或膿腫自破加上類固醇激素治療後行手術治療（按腫塊型治療），不推薦單純膿腫引流，這樣可造成膿腫擴散或反覆發作，導致反覆切開引流、經久不愈，並毀損乳腺。
膿腫型GM伴棒狀桿菌感染，或伴急性炎症的普通細菌感染者，則需要根據藥敏試驗套用抗生素。急性期採用穿刺抽膿，也不推薦切開引流，一般抗生素無效後可換成抗分枝桿菌三聯藥物治療或利奈唑胺、克拉黴素等治療6～12個月。抗生素套用時間的數據有限，一般參考抗結核治療時間。病人炎症明顯時可同時加用激素治療提高病變緩解效果。炎症消退後有基礎病變者（如乳頭內陷）或影像學檢查仍有病灶則須行手術治療或真空輔助旋切術。
3、難治性GM的治療
難治性GM可定義為：
（1）激素無效。激素治療超過2～4周，疾病仍無緩解。（2）激素依賴。①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量；②在停用激素3個月內復發。（3）病變廣泛（全乳或2/3乳腺），腫塊+膿腫±竇道複雜型（占19%～22%）不宜手術者，或手術後反覆發作，傷口經久不愈，且病灶廣泛，伴或不伴棒狀桿菌感染和（或）高催乳素血症者。
對於激素無效或激素依賴GM病人，除擇機手術治療外，也可加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑制劑。有研究證實這類免疫抑制劑與激素合用對控制病情進展有協同作用，在維持症狀緩解下減少激素用量，可在激素緩慢減量至停藥或維持治療同時選擇MTX單藥治療。
當GM病變廣泛且多以皮下膿腫或形成竇道為主要表現；或伴棒狀桿菌感染，且又不宜手術時；或不宜激素、免疫抑制劑治療者，多數可用抗分枝桿菌三聯藥物治療9～12個月而治癒，並可避免全乳切除。但要慎重選擇，並告知病人相關嚴重副反應，如肝損害、視力下降等。
