老年帕金森

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又名震顫麻痹（Paralysis agitans，Shaking palsy），由英國學者James Parkinson（1817）首先描述，是一種常見的中老年人神經系統變性疾病。

基本介紹

• 中文名：老年帕金森
• 外文名：senile parkinson's dieerrsease
• 英文名：senile parkinson's disease
• 別　名：老年人震顫麻痹
• 又名：震顫麻痹
• 原名：老年人帕金森氏病

病因

年齡老化

最常見原因之一，PD的患病率隨年齡增長而變化火罐網，據估計40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個正常人中將有1人發展為帕金森綜合徵某些研究表明PD與老化的特殊的相互關係，老化過程和PD中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低；隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集，黑色素聚集。隨年齡增長發病率增高，高發年齡為61～70歲，其後則下降，且其黑質、紋狀體多巴胺神經元發生退行性改變，色素顆粒及神經細胞脫失，PD組明顯重於同齡正常組。酪氨酸羥化酶（TH）和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進行性減少，50歲以後明顯低於同齡正常人。

遺傳因素

通過對PD病人家系的詳細調查，就病因學而言已廣泛認識到本病至少一部分來自遺傳因素。同時更重要的是認識到本病可能具有1個很長時間的症狀前的時相，即亞臨床狀態，所以當家族中第1個病人出現時，而其他家族成員部分以亞臨床狀態出現易被忽略，造成了低家族發病率的假象。目前的研究表明20%～25%的病人至少有1個一級親屬患PD而遺傳機制的研究尚未得到結論在臨床上家族的PD與散發的病例很難區別。大多數的研究結論是，遺傳的PD最常見健康搜尋的是常染色體顯性遺傳，個別報導是多基因傳遞方式。有關定量遺傳學研究資料表明單卵雙胎的一致性發病並非像遺傳性疾病所預料的那樣高，其單卵雙胎的一致率為6.1%（82對中有5對），雙卵雙胎的一致率為4.6%（66對中有3對）二者間無顯著差異。

環境毒物

人們早已注意到錳中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁醯苯類藥物能產生PD症狀。有報導殺蟲劑、除草劑、工業污染和水源污染等因素與PD的發生有關。當前對PD病因學及致病因素的理解，許多來自於MPTP帕金森綜合徵的研究。MPTP是一種化學物質1-甲基-4苯基-1，2，3火罐網，6-四氫吡啶。由其給猴造成的PD模型已獲成功，並證明猴的藍斑下丘腦受損，出現與lewy小體相似的神經元內包涵體關於MPTP中毒機制現已闡明。MPTP本身並不是實際的毒素、但是它起著毒素前體的作用，它是親脂的分子、在腦幹能特異地與黑質的黑色素有高度的親和力，很容易通過血腦螢幕，並由MAO-B迅速將其轉變為有毒性的代謝產物1-甲1-4苯吡啶（MPP+）。多巴胺轉運蛋白作為媒介將MPP+吸收進入多巴胺能神經末梢集中於線粒體基質火罐網，引起NADHCOQ1還原酶（複合體Ⅰ）和ATP鶒的耗竭，最終導致神經元死亡。

感染

甲型腦炎是後常發生PD、有些作者認為PD與病毒感染有關。研究者對PD病人體內單純皰疹病毒（HSV）和巨細胞病毒（CMV）進行檢測，1981年Marttile和Coworker套用微量間接血凝反應法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV的效價、發現血中HSV-Ⅱ型抗體效高於對照組數倍認為PD與某些症狀的病毒感染有關但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高，故其意義不能肯定。後來的實驗證實PD病人與正常人之間血和腦脊液中HSV抗體效價無明顯不同故認為PD與病毒感染無關。以後一些作者對多種嗜神經病毒的抗體效價進行研究未能證實因果關係。

氧化應激及自由基形成

生命物質代謝離不開氧、細胞代謝產生能量需分子氧的逐步還原健康搜尋，整個過程均發生線上粒體內，另外許多其他的酶、例如酪氨酸羥化酶、單胺氧化酶，NADPH-細胞色素P450降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產生或利用活性氧的中介物鶒。還原氧在許多正常狀態的生物學過程中具有肯定作用，但形成過多也會損害神經細胞火罐網。同樣，在多巴胺代謝的過程中，氧化反應是其重要的組成部分，它不僅通過單胺氧化酶B和A，而且通過自動氧化至神經黑色素（neuromelanin）這些代謝途徑產生的中間產物或副產物火罐網，包括過氧化氫、超氧陰離子（02－）及氫氧根（OH－），其中以OH－自由基對細胞的毒性最大。後兩者統稱自由基，它可以和細胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化在PD病人中黑質自由基增加健康搜尋，脂肪的過氧化可引起細胞膜的破壞和導致細胞死亡所有氧化反應需要電子輸送在有鐵或者鋁銅存在時鶒，氧接受了電子可產生02－和OH－在氧化反應同時黑質細胞內的多巴胺氧化物，聚合成黑色素與鐵結合產生Fento反應亦會有OH形成。由於自由基的增加，引起脂質過氧化物的聚集，以及鐵的聚集，這兩個過程均引起神經元變性。鐵元素能夠容易地使自由基形成，神經黑色素是一個鐵離子貯池。PD病人中鐵元素與對照組比增加40%～50%，且主要鶒是三價鐵，而結合態火罐網的鐵蛋白減少，持鐵蛋白的攝粒作用，通過受體中介使鐵通過進入細胞。並增加氧化應激。這項觀察與實驗模型中鐵的負載能夠產生PD的改變相耦合。同時發現在PD病人腦中、鐵能夠引起線粒體複合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏實驗根據。

發病機制

病理

PD病人主要病理改變是黑質的色素脫失、神經元缺失和膠質增生特別是在黑質的緻密帶和藍斑；神經元變性也出現在迷走神經運動背核及無名質。肉眼可見黑質和藍斑的顏色變淡、蒼白。顯微鏡下顯示黑質緻密帶的色素神經元數量減少，殘存的神經元變性、色素顆粒減少或破碎游離。在藍斑黑質的神經元內可見lewy小體。lewy小體是圓形的嗜伊紅包涵體，直徑3～25nm，它有一個緻密顆粒的核心，1～8nm（納米）核心周圍有疏鬆排列的纖維成分，呈為“暈”狀。免疫組化研究證實：lewy體包含有泛素（ubiquitin）calbindin、補體蛋白微絲亞單位、微管素（tubulin）以及蛋白1和2的微管但不含有Tan蛋白-共核蛋白的基因是lewy體中重要成分其他也見於大腦皮質、殼核下丘腦、無名質、迷走神經背核和交感神經節但程度較輕。另外PD病人的腦中尚可見到蒼白體（pale body），特別是見於黑質和藍斑，但其數目較lewy體少，故無診斷可靠性。

生化病理

腦記憶體在多條多巴胺（DA）遞質通路，最重要的是黑質-紋狀體通路。DA和乙醯膽鹼（Ach）作為紋狀體中兩種重要神經遞質系統，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節環路活動起重要作用PD病人由於DA神經元變性。DA減少造成Ach系統功能亢進，導致基底節輸出過多，丘腦-皮質反饋活動受到過度抑制皮質運動功能的易化作用受到削弱健康搜尋。因此產生肌張力增高、動作減少等運動症狀近年來還發現中腦-邊緣系統和中腦-皮質系統的DA含量逐漸減少，可能引起智慧型減退、行為情感異常、言語錯亂等高級活動障礙DA遞質減少程度與病人症狀的嚴重度一致。病變早期通過DA更新率增加和DA受體失神經後超敏達到代償。臨床症狀不明顯（亞臨床狀態）或不出現，隨著疾病進展可產生典型帕金森症狀而失代償。

臨床表現

本病發病年齡在40～70歲之間，起病高峰在50～60歲之前男性多於女性，青年家族病例亦有報導，外傷、情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發本病。起病隱匿、緩慢進展，常以少動、遲鈍或姿勢改變為首發症狀。逐漸加劇主要有靜止性震顫肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經障礙。

帕金森病在臨床上主要表現為四大症狀：靜止性震顫、運動遲緩、強直和姿勢平衡障礙。

典型病例可見面部表情減少，稱為“面具臉”；手指節律性震顫，形成所謂“搓丸樣動作”；站立時呈頭部前傾，軀幹俯屈的特殊姿勢；行走呈“小碎步”樣慌張步態。

此外，帕金森病還有一些列的非運動症狀，包括：

1、嗅覺障礙：80%-90%的帕金森病患者存在嗅覺障礙，且多出現於運動症狀之前，具有早期診斷價值。嚴重嗅覺障礙有助於鑑別帕金森病和帕金森綜合徵。

2、疼痛：發生率約60%-70%，多見於頸部、脊柱旁、腓腸肌和骨關節等部位。

3、睡眠障礙：包括入睡困難、睡眠維持困難、日間過度嗜睡、不寧腿綜合徵、快速眼動睡眠行為障礙。

4、神經精神症狀：多表現為焦慮、抑鬱、情感淡漠、幻覺、妄想、認知功能障礙、衝動控制障礙。

5、自主神經功能障礙：常見的有胃腸道功能障礙、排尿困難、直立性低血壓、排汗異常、性功能障礙。

症狀

早期症狀

病人最早期的症狀常難以察覺，易被忽略。有人稱之為亞臨床狀態。病人活動缺乏靈活性，少動，逐漸出現脊柱、四肢不易彎曲鶒，隨著病情進展表現為步幅變小，前沖說話聲音變小，頸、背、肩部及臀部疼痛、疲勞火罐網，瞼裂輕度變寬火罐網，呈凝視狀。

典型症狀

震顫（tremor）　常為首發症狀火罐網，占PD80%。特點為靜止性震顫主動運動時不明顯。多由一側上肢的遠端（手指）開始，然後逐漸擴展到同側下肢及對側上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最後受累震顫較為粗大，頻率為4～8次/s（4～8Hz），能為意識暫時控制但不持久，激動及疲勞時加重，睡眠時消失。拇指與屈曲健康搜尋的食指呈“搓丸樣”（pill-rolling）動作。年輕者多發單側或先從一側發病，老年者幾乎為雙側性讓病人一側肢體運動如反覆握拳或松拳可引起另一側肢體出現震顫，該試驗有助於發現早期輕微震顫肌電圖上，節律性的發放與協同肌及拮抗肌鶒的交替活動相一致，另外鶒在主動運動過程中，尚可出現手指、手的細小不規律的伸性動作性震顫，肌電圖缺乏動作電位交替發放的特徵15%的PD病人在整個病程中沒有震顫出現火罐網部分病人可合併姿勢性震顫

肌強直（rigidity）　PD病人的肌強直是由於錐體外系性肌張力增高，促動肌與拮抗肌的肌張力都有增高被動運動關節時始終保持增高阻力類似彎曲軟鉛管的感覺、故稱“鉛管樣強直”；如部分病人合併有震顫，則在伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現斷續的停頓，如齒輪在轉動一樣，稱為“齒輪樣強直”（cogwheel rigitidy）。由於肌張力增高及不平衡常表現姿勢的異常：呈頭部前傾，軀於前彎上肢前臂內收，肘關節屈曲，腕關節直，掌指關節屈曲的特殊姿勢。老年病人肌強直可引起關節疼痛鶒，是由於肌張力增高使關節火罐網的血供受阻所致。一些臨床試驗有助於發現輕微的肌強直。