老年人前列腺癌是原發於前列腺的一種惡性腫瘤，是男性泌尿生殖系常見的惡性腫瘤。在所有器官的惡性腫瘤中，前列腺癌的自然病史是最獨特的，它變化多端，因人而異，難以預料，不像其他器官的惡性腫瘤那樣都以險惡結果告終。大多數患者腫瘤可以潛伏很長時間，甚至終身不被發現。據美國統計，人群中50歲以上男性屍解前列腺癌發生率占30%，而前列腺癌臨床發病率只有1.05%，年病死率僅0.31%。用直腸指診，血清前列腺特異抗原測定和經直腸B超檢查作為篩選診斷，大約有5%可檢出前列腺癌。
基本介紹
- 中文名：老年人前列腺癌
- 外文名： senile carcinoma of prostate
- 科室：腫瘤內科
症狀體徵,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
分期
1.TNM分期
T原發腫瘤
TX偶見癌組織(原位癌)
T0未發現原發腫瘤
T1瘤體占前列腺1/2以下，腺體大小正常
T2瘤體占前列腺1/2或1/2以上腺體亦不增大
T3腫瘤限於腺體內，但腺體增大
T4腫瘤到腺體外
N局部淋巴結
NX無法估計淋巴結
N0淋巴造影無改變
N1局部淋巴結變形
N2可摸到腹腔固定淋巴結
M遠處轉移
M0無遠處轉移
M1有遠處轉移
M1a只有骨轉移
M1b其他部位轉移，有或無骨轉移
2.Jewett改良分期法
A期：大部為潛伏期，臨床無腫瘤發現，肛檢前列腺無改變，僅在鏡檢中發現腫瘤病灶，瘤細胞分化良好。
A1期：腫瘤病變僅局限於1～2個小區域內。
A2期：前列腺內有多發病灶或細胞分化不良，血清的酸性磷酸酶正常。
B期：腫瘤限於前列腺內，但直腸指診可觸及。
B1期：癌結節局限於前列腺一側葉內，直徑1～1.5cm。
B2期：癌組織累及1葉以上或直徑大於1.5cm但未超過包膜，血清的酸性磷酸酶正常。
C期：癌組織已侵及大部分前列腺組織，穿透前列腺包膜侵犯精囊、膀胱頸、盆腔兩側或盆腔其他器官。但尚無轉移，血清酸性磷酸酶可正常或升高。
C1期：癌組織未侵及精囊。
C2期：已侵及精囊或盆腔其他器官。
D期：臨床與病理均有轉移。
D1期：盆腔淋巴結轉移未超過主動脈分支以上。
D2期：主動脈分支以上淋巴結和骨骼以及其他器官有轉移，2/3病例血清酸性磷酸酶升高。
3.臨床分期
Ⅰ期：癌瘤局限於前列腺體內。
Ⅱ期：前列腺包膜有浸潤，無其他轉移病變。
Ⅲ期：除前列腺體外，精囊、膀胱頸轉移。
Ⅳ期：淋巴結、骨或其他器官轉移。
飲食保健
宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。
忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。
預防護理
1.三級預防
一級預防：又叫病因預防。是針對惡性腫瘤的病因和危險因素，採取有效的預防措施。從20世紀40年代以來膳食和營養因素，就成為人們嚴密注視的誘發腫瘤的焦點。減少高脂肪飲食，適量攝入富含維生素A、C、E和纖維素食物，會減少前列腺癌的發生率。化學預防是由Dr．Michael，Sporn始創於20世紀70年代中期，化學預防的定義就是利用天然的或合成的化合物進行藥物干預，使癌瘤在其臨床前期或早期出現癌變逆轉或抑制，從而防止浸潤癌的發生。Finasteride是一種5α還原酶抑制劑，它能阻斷睪酮逆轉成活躍的代謝物二氫睪丸酮，它在前列腺癌的發生中起到非常重要的作用。這種製劑曾被前列腺癌預防實驗組(PCPT)在美國進行了前所未有的龐大的臨床Ⅲ期實驗。衛生工作者協會進行的調查人們膳食攝入為期1年的隨診研究，發現以番茄為基礎的食物和草莓是番茄色素的主要來源(一種非原維生素A的類胡蘿蔔素，有抗氧化作用)，它可以降低前列腺癌發生的危險。每周用餐中加有番茄製品多於10次者，和少於1.5次的相比，發生前列腺癌的危險率恰成反比。硒是一種必需的非金屬微量元素，有抗氧化、抗增生的特性，它能誘發細胞凋亡和促分化。Clark等曾對人體中硒的作用進行了實驗研究，經過隨診觀察，可降低前列腺癌的發生率。
二級預防：由於前列腺癌臨床前期的時間較長，50歲以上男性的發病率很高，開展前列腺癌的普查很有必要。普查方法有3種：物理檢查，即直腸肛指檢查——DRE；血清學檢查，即判斷血清前列腺特異性抗原——PSA的水平；影像學診斷，即經直腸超音波檢查——TRUS。美國癌症協會前列腺癌檢查研究計畫的資料表明，DRE的敏感性為50%，特異性為94%，有人建議50歲以上的或有高危因素的男性每年都要做DRE；與癌胚抗原不同，PSA僅是前列腺產生的，PSA的水平越高，它就對前列腺癌越有特異性。PSA的水平大於10ng/ml，它的特異性超過了90%。如將PSA與DRE結合，會比單用任何一種方法都好。
三級預防：是在疾病確診後，根據老年腫瘤患者的臨床分期，體力狀況，並考慮到病人實際壽命預期是否比腫瘤病人自然壽命更長等問題，採取有效的綜合治療，以延長生存期。對晚期病人採取姑息性治療，緩解疼痛，提高病人的生活質量。
2.危險因素及干預措施 許多學者對與前列腺癌有關的危險因素進行研究，尚未得出肯定的結論。一般認為前列腺癌較多發生於性生活頻繁和多生育的男性，但僅個別報導有統計學上的顯著差異。皰疹病毒Ⅱ型、Simian病毒和巨細胞病毒曾被認為可能是致癌因素，這些都是性接觸傳染的病原體，但前列腺癌患者的配偶卻很少發生子宮頸癌。職業和環境研究提示鎘和鋅可能是本病的化學致癌劑，但仍未獲得結論。有關飲食的研究提示進食過多脂肪與前列腺癌發病呈正相關。日本的一項報導提示多進綠色和黃色蔬菜可減少前列腺癌發病率。教育程度調查發現受初等教育發病率高，受大學教育者低，早婚者發病率高，晚婚者低；有前列腺癌家族史者發病率高，可能與基因的易感性和同一生活環境有關；患者中生男孩子的較多。針對危險因素，提倡晚婚、少育、注意生殖器官衛生及適度性生活，可減少老年後前列腺癌的發生。
3.社區干預 根據前列腺癌的流行病學，
病理病因
前列腺癌的病因不明。雖然前列腺癌不在去勢者發生，自幼睪丸發育不良者幾乎無前列腺癌，前列腺癌可於睪丸切除後顯著縮小，但無客觀資料證明體內雄激素水平與前列腺癌的發生有關。同樣也無足夠證據說明前列腺增生與前列腺癌之間存在有因果關係。另外，性生活過度、前列腺反覆感染或慢性炎症、吸菸、工業致癌物質鎘等病因假說，均不能解釋歐美發病率高而亞洲發病率低以及不同種族、不同地區發病率懸殊的現象。
近年來，越來越多的研究表明：前列腺癌的發病過程中，細胞的遺傳學損傷起著重要作用。環境因素如放射、化學物質、物理損傷所致DNA突變或其他類型異常，即原癌基因(如Ha-ras、C-erbB-2、myc)的激活和抑癌基因(如P53)的丟失或突變，可在敏感細胞中產生致癌作用。
疾病診斷
前列腺癌與前列腺良性疾病相鑑別。前列腺最常見的良性疾病是前列腺增生症和慢性前列腺炎。PAP及PSA測定和血漿鋅的測定，均有助於良、惡性的鑑別。
檢查方法
實驗室檢查：
PSA是最重要的前列腺癌標記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差。鹼性磷酸酶增高者應注意是否有廣泛骨轉移。晚期前列腺癌壓迫雙側輸尿管可致血肌酐、尿素氮增高及CO2結合力降低。
1.前列腺酸性磷酸酶(PAP) 套用血清酸性磷酸酶作為前列腺癌的標記物已有40年歷史，由於酸性磷酸酶缺乏特異性，且在室溫下酶的穩定性差，24h內酶存在生物學變異，酶異常增高的意義難以確定，除前列腺癌外，許多其他器官和組織的腫瘤都可引起酸性磷酸酶增高。因此，其實用價值很受影響。1974年Cooper等首次採用放免分析法測定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特異性明顯提高。李泉林等報導一組病例採用江蘇原子能研究所生產的PAP放免測定藥盒，做常規放免測定。男性成人正常值為<2.5μg/L。30例前列腺癌患者PAP水平為4.18+3.33μg/L(0.15～13.64μg/L)，其中PAP高於正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化測定PAP，僅26.7%患者高於正常值，其敏感性遠較放免分析法低。前列腺增生症患者PAP升高均在3.0μg/L以下。國外資料也表明PAP並非理想的標記物。自從血清前列腺特異性抗原檢測套用於臨床以後，學者們已用PSA取代了PAP檢測，以節省開支。
2.前列腺特異抗原 前列腺特異抗原(PSA)是一種只由前列腺上皮產生的酶，是一種糖蛋白，它能使精液的凝塊水解。其功能與男性生育力有關。PSA分子量約為30000，含有240個胺基酸和7%碳水化合物，它與激肽釋放酶族的蛋白酶很近似，存在於血液和精漿內。PSA是一種比PAP更敏感的標記物。但對前列腺癌的篩選診斷來說，其特異性仍不高。前列腺癌和前列腺增生症(BPH)患者血清PSA均可增高。它是監測前列腺癌預後的重要標記物。據國內文獻報導，血清PSA正常上限：酶放免法(EIA)為3.6μg/ml，放免法(EIA)為2.8或3.0μg/ml，不同公司生產的藥盒正常值稍有差異。我國已能製備特異性強，效價高的PSA單克隆抗體。臨床上PSA(放免法)>3μg/ml為可疑。BPH患者PSA增高不顯著，約為0.3μg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高與包膜內癌體積成正比，除國外報導少數A1期患者，國內報導少數A、B期患者PSA可在正常範圍外，各期前列腺癌均高於正常值。PSAml者多無轉移，>50μg/ml者多廣泛浸潤及轉移，嚴重者可高達500μg/ml以上，極少數例外是D2期腫瘤偶因癌細胞失去分化能力，PSA組織化學檢查顯示染色很淡，這種情況下組織分泌PSA減少。只有2期患者治療前PSA值為正常。
血清PSA水平相當穩定，濃度與晝夜時間無顯著相關性。臥床休息後PSA可降低。經尿道前列腺電切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療或激素治療可使PSA降低。局限於包膜內的前列腺癌在施行根治性前列腺切除術後，PSA可降至為0。PSA可作為治療失敗或復發的指標。需要注意的是血清PSA值在直腸指診後可增高1倍，膀胱鏡檢查後可增高4倍，穿刺活檢TURP後可增至53～57倍。PSA值於直腸指診後1周，活檢後最少4周才降至基礎值，前列腺增生致急性尿瀦留時PSA值會增高。伴有寒戰、發熱的急性前列腺炎可使血清PSA明顯增高，數月後才降至基礎值，非細菌性前列腺炎即使有膿性前列腺液，亦不會引起PSA增高。PSA在免疫組織化學方面亦可作為標記物，要清晰顯示前列腺內的潛伏癌，以及確定轉移癌是否來自前列腺，其特異性比PAP更高。顧方六報導一組患者用前列腺特異抗原的單克隆抗體做組織化學檢查，結果前列腺癌及其轉移癌均呈陽性反應，其他類型前列腺惡性腫瘤均呈陰性反應。儘管PSA水平與前列腺癌的診斷和分期密切相關，但由於PSA在前列腺增生患者的陽性率為32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能單獨用於前列腺的診斷和分期，必須結合直腸指診、直腸超聲，應與病理聯合套用。
3.細胞學及組織學檢查 由於在前列腺癌患者的前列腺液中可檢出癌細胞，故可通過尿液沉澱物塗片或前列腺液塗片鏡檢的方法診斷前列腺癌。通過穿刺活檢可得到病理診斷，活檢的準確性高達80%～90%。
其他輔助檢查：
1.經直腸B超檢查 經直腸B超檢查是較準確的檢查方法，可以發現體積4ml以上的癌結節，腫瘤常為低回聲，單發或多發，少數等回聲癌在B超檢查時不被發現。超聲檢查可準確了解腫瘤的三維圖像，並可測量腫瘤的體積。
2.前列腺活檢 手指引導經會陰或經直腸穿刺活檢已被沿用數十年之久，但由於準確性較差，對較早期的癌結節確診率較低。近年來用經直腸B超引導穿刺活檢，準確率較高。先做直腸指診了解結節或異常觸診區的位置，然後做直腸B超檢查，做低回聲結節的穿刺活檢準確性高。由於在前列腺外周帶和中央帶的低回聲區並非特異性，而且前列腺從頭-尾方向擴展平均長度只有4cm，Stamay建議在經直腸B超檢查時做系統活檢(systemic biopsy)，在兩個側葉的中部旁矢狀平面扇形方向各做3個穿刺，取出15mm圓柱形組織共6塊，外周帶全層組織在此平面很少超過10mm，都包括在所取組織內，由於遠側(最深)的針蕊內組織是取移行帶的樣本，於置入甲醛溶液之前用藍墨水標記活體組織的遠端，以顯示為移行帶組織。
系統活檢可了解：①癌的範圍(體積)；②估計整個腫瘤的全部Gleason分級；③確定在前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤的位置，可幫助避免切緣陽性；④對可觸到的B1期癌，當超聲檢查為等回聲(占21%)時，系統活檢是了解腫瘤有無侵犯另一葉的惟一方法。分化較好的癌(Gleason≤3級)往往為輕度低回聲或等回聲，此類腫瘤治癒機會很大，發現位於外周帶或中央帶的此類腫瘤往往需要通過系統活檢予以確診。對任何一個低回聲區需取3～4個活檢標本，若獲取6個分別來自三維空間的活檢標本，就可得到較完整的資料，使能測定腫瘤的準確體積。
3.放射免疫顯像 套用131Ⅰ-人精漿蛋白(r-sm)抗體做放射免疫顯像，可顯示前列腺癌及轉移癌病灶。最佳顯像時間為96h，T/NT值為6.9，69例前列腺癌中66例陽性，陽性率為95.7%。最小檢出腫瘤直徑為0.5cm，其中13例盆腔淋巴結及骨轉移灶同時被檢出，並確定其病灶來源。檢出率比B超及CT更高。放射免疫顯像是一種無創性檢查，可作為篩選檢查方法，但費用較高，亦可出現假陰性結果，仍需配合上述各項檢查才能確診。
4.CT和MRI CT和MRI對A、B期前列腺癌的診斷無價值，這兩種檢查方法不能顯示有診斷意義的影像，更不能提供癌的生物學表現。C、D期患者可借CT和MRI檢查顯示腫瘤有無擴展至包膜外及精囊，有無壓迫輸尿管引起腎積水。
5.X線檢查 靜脈腎盂造影可發現晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙側腎功能情況。當發生骨轉移時，可從X線平片上顯示成骨性骨質破壞，可發現病理性骨折。
6.骨掃描 核素全身骨掃描可比X線平片更早發現前列腺癌骨轉移，已施行根治性前列腺切除的患者，若PSA≤20ng/ml，骨掃描不會有異常發現。
併發症
主要併發症血尿、貧血、骨轉移癌等。
預後
前列腺癌的預後與其分級、分期的關係極大。由於近年來新的診斷技術不斷出現，在治療上新的藥物、新的療法不斷產生，故前列腺癌的預後較以前有很大的提高。有資料表明，在A期的患者，尤其是A1期，其治療與否對生存率並不產生影響，而對B、C、D期的進展性前列腺癌，如予以積極治療，則生存率可有很大的提高。
發病機制
前列腺惡性腫瘤的分類按細胞類型和起源可以分為：①起源於上皮的有腺癌、移行細胞癌和神經內分泌癌；②起源於間充質(stroma)的有橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤；③繼發癌可來自膀胱癌或結腸癌的直接遷延，亦可為血行轉移(如肺癌，黑色素癌)，淋巴癌少見。腺癌占全部惡性腫瘤的95%，其餘部分中有90%為移行細胞癌。
1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分為中央帶、外周帶和兩個亞區即移行帶和尿道周圍帶，靠近前列腺部尿道的近段。前列腺癌大多數起源於移行帶之外，即所謂“外前列腺”處。外腺體有兩組不同的管，在組織學和生物學上分為兩個不同區域：①外周帶；②中央帶。前列腺癌起源於中央帶的只占5%～10%，發生於此處的位於前列腺基部的腫瘤並不少見。一半以上的癌起源於外周帶，外周帶占正常前列腺腺體的70%，直腸指診時容易觸到腫瘤。而外周帶的前外側翼也像移行帶一樣，只在腫瘤相當大時才可望能夠觸到。移行帶腫物往往與前列腺增生關係密切，因此不容易確定對癌的易感性，估計有20%的腺癌起源於此部位。文獻報導前內側前列腺癌或移行帶癌存在於BPH發生的地區，通常在切除增生腺體時發現，臨床上稱偶發癌(TA期)。
2.先驅病變 癌前期病變的確定最好是像體表和空腔器那樣，對可疑病灶進行長期觀察，直至發生浸潤，才予以確定。但前列腺是實質性器官，無法遵循上述方法確定癌前期病變。伴隨前列腺癌發生的兩種增生病變被認為是癌前驅病變：
(1)腺瘤病(adenosis)：是一種與腺性前列腺增生結節相類似的“非典型腺瘤樣增生”或“腺瘤病”，腺細胞為高柱狀，細胞質為正常蒼白色，只是核的增大和異形不是恆定的，另一些病灶顯示腺大小不均，在較大腺體中其形態奇異。
(2)管-腺發育不良(duct-acinar dysplasia)：許多學者如Andrews和McNeal等描述了另一種癌前期病變，特點是在預先存在的管-腺單位內有細胞增生、存在腺瘤病通常沒有的異形細胞和核異常。“管-腺發育不良”亦稱“前列腺上皮內新生物”(prostatic intraepithelial neoplasia)。發育不良常是有明顯界線的小病灶，上皮染色深，在沒有癌的前列腺內病灶很少超過4mm，但在有癌的前列腺內，尤其是在靠近腫瘤浸潤處卻常見到，通常，提示為浸潤癌過渡階段。
3.組織學特徵 臨床上能查出的很小的前列腺癌其組織學最少是中分化的。McNeal報導屍解發現的前列腺癌體積大約70%是小於1ml，而此類小腫瘤是占人群中前列腺癌患者的絕大多數。相反，臨床上發現的前列腺癌患者大約有80%體積大於1ml，屍解癌和臨床癌之間的生物學關係仍有爭論。癌存在的時間可能是其中因素。大約有一半臨床癌患者前列腺記憶體在未被查出的癌是多灶性。前列腺癌的細胞形狀呈多形性，細胞分化程度通常不用作分級的依據。免疫組化檢查以PSA和PAP作為標記物，根據其染色深度可用以區分癌細胞的高、中或低分化，但在分化較好的癌中染色往往深淺不一，根據染色深淺分級亦不十分可靠。
浸潤型前列腺癌胞質多深染失去像正常細胞所含的無數小空泡。高分化的癌細胞胞質內可保存透明、蒼白瀰漫性的空泡，即所謂“透明細胞癌”，被評為Gleasonl和2級，它幾乎都起源於移行帶。此類患者預後較好。
