經面前部途徑顱面切除手術

經面前部途徑顱面切除手術，分為口腔科/顱底外科手術、顱面切除手術。適用於幾乎所有累及前顱窩底的腫瘤均可通過顱面途徑切除。

手術名稱

經面前部途徑顱面切除手術

分類

口腔科/顱底外科手術/顱面切除手術

ICD編碼

01.5934

適應症

幾乎所有累及前顱窩底的腫瘤均可通過顱面途徑切除。

1.腦膜和前顱底的良性腫瘤，如腦膜瘤、骨纖維病變、來自骨或軟骨的腫瘤

2.蝶鞍上病變和眼眶腫瘤，如淚腺的腺樣囊性癌

3.鼻腔腫瘤，如鼻腔神經膠質瘤、鼻中隔軟骨瘤、癌和黏膜黑色素瘤

4.上組副鼻竇腫瘤

5.擴近或累及硬腦膜的頜面部良、惡性腫瘤

禁忌症

1.擴展到鼻咽、海綿竇或顱中窩的腫瘤，有時需要聯合幾種外科途徑，甚至聯合各種手術顯露法仍未能包括腫瘤擴展的區域者。

2.未分化癌或累及大腦或視交叉，或已轉移至頸淋巴結且通常已周身轉移的腺樣囊性癌，由於它們的生物學行為，極少值得做外科切除。已明確有周身轉移的病人，不考慮再作顱面切除。

術前準備

1.術前24～48h作鼻腔或腫瘤床的細菌培養和藥敏試驗。

2.術前6h內開始行靜脈內抗生素預防性套用。

3.可剃去前面頭皮的頭髮；也可不剃頭，用肥皂洗頭，用乙醇漂洗，將頭髮沿冠狀切口線綑紮，術後也不致因未剃頭而發生感染。

4.腰椎蛛網膜下腦脊液引流。

麻醉和體位

經口腔氣管內插管全麻。最好將管子固定到下頜牙或下頜骨周圍。麻醉醫生位於手術床的足側；手術者位於面部兩側和頭頂側。病人仰臥，頭下墊小枕。

手術步驟

1.冠狀切口

暫時放回冠狀切口的皮瓣。

2.鼻旁切口

用加有1∶500000腎上腺素的局麻藥液作浸潤麻醉，並用含0.25%新福林液的棉球填塞鼻腔，可減少出血。如需同時切除眼眶和上頜骨，鼻旁切口應向下延長，切開上唇。

如果增加對側篩竇切除的外切口，則可將整個鼻頂和雙側篩竇整塊切除。

3.翻開頰瓣

將頰側組織瓣向外側翻至顴骨。

4.剝離眶骨膜

圍繞淚囊、眶的上內及眶底剝離眶骨膜。分出前篩動脈和後篩動脈，剪斷、結紮或電烙。

5.骨切開

根據病變的類型、程度和部位，作通過或圍繞上頜竇或眼眶的骨切開。圖10.15.2.2-6：A包括兩側篩竇的中線截骨塊；B包括眼眶和上頜骨的前顱底截骨塊。

6.顱前窩骨切開

從顱內向後推開腦組織後，由面部途徑在直視下作顱前窩的截骨。用直的和彎的骨刀和骨鑿沿著視神經作骨切開，後面到蝶骨。圖10.15.2.2-7：A包括兩側篩竇的前顱底切除；B包括眼眶和上頜骨的前顱底擴大切除；C從顱內用骨鑿作後面骨切開的矢狀面觀。

7.取下切除標本

將標本鬆動後，用彎剪剪開軟組織附麗。用骨銼銼平骨緣，去除所有顯露的竇腔黏膜。

8.修復硬腦膜

如硬腦膜已被切除或有大的撕裂，尤其在中線部位，用骨膜或顳筋膜修復。

如硬腦膜完整，則可用中厚皮片覆蓋鼻腔。

9.帽狀腱膜骨膜瓣

如硬腦膜不可能用移植物關閉缺損時，則在翻起的冠狀瓣的腹面形成1個帽狀腱膜骨膜瓣，向下翻至眶上血管的平面。將這個瓣既放在顱側又在面側，在外側覆蓋眼眶，在後面延伸到蝶骨顱側的表面。此瓣也有助於消滅額竇區的潛在無效腔，並阻隔額部游離骨瓣，使骨瓣不致暴露於鼻腔或竇腔。

10.鼻腔填塞

用油紗布條填塞鼻腔，填塞的方向是從後上到前下；1周后經鼻抽除填塞紗條。如作了上頜骨截除，則應戴齶護板，維持2周。

11.關閉傷口

分3層縫合面部傷口，並作內眥韌帶再附著術。

沿額骨切口緣鑽孔，將硬腦膜作釘在上面的縫合，使硬腦膜向上對著額骨的內面，以預防硬膜外血腫。在額骨瓣上也作相應的鑽孔，並用絲線縫合。

面部切口的關閉包括淚囊的袋形縫合，用矽膠管插入上下淚小管，至少需留置6周。

術中注意要點

1.在去除額竇後板、顯露硬腦膜之前應設法降低顱內壓。常採用的方法是腦脊液引流、靜脈給甘露醇及通過麻醉醫生使病人過度換氣以降低CO2分壓等。

2.術畢如作內眥韌帶重附著術時，應使之儘量穿過後上方的骨孔，稍作過度矯正，有利於防止術後韌帶鬆弛引起內眥下垂。

3.額部不做負壓引流，因為它促使腦脊液漏，並可能將鼻的分泌物吸入傷口內。

術後處理

經面前部途徑顱面切除手術術後做如下處理：

1.單眼或雙眼包紮，稍加壓力。

2.抗生素套用到鼻腔填塞物抽除為止。

3.術後1周抽除鼻腔填塞紗條。

4.術後1周拆除皮膚縫線。

併發症

1.大腦皮質梗死

採用腦脊液腰椎引流，套用甘露醇及過度換氣，均可適當鬆弛大腦。

2.硬腦膜外和硬腦膜下血腫

用雙極電凝仔細止血，可以減少血腫的發生。

3.腦脊液鼻漏

靠細緻的硬腦膜關閉來預防。

4.感染

應關閉硬腦膜，消滅無效腔，用帶血管的軟組織瓣隔於移植骨與鼻腔之間及使用抗生素等，減少感染的機會。

5.放射性骨壞死

為減少這種併發症發生，應避免在顱底植骨，術前儘可能避免放射治療；避免用鋼絲縫合。