經自然腔道取標本手術（Natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是由我國學者王錫山教授率先提出的外科學概念。該技術在我國經歷了萌芽階段、起步階段和發展階段後，現已進入了成熟階段。因該手術避免了體表的取標本切口，因此具有手術創傷小、術後恢復快、美容效果好、患者心理障礙小等諸多優勢，已經得到國內乃至國際微創外科領域的高度關注與認可，該技術也被同行稱為“微創中的微創”及“迷你微創”。可以開展NOSES的疾病主要涉及到消化系統、泌尿系統及生殖系統等領域，同時也適用於良性疾病的外科治療。
目前，NOSES在我國外科領域快速發展，我國NOSES總例數已經超過4萬例，並已形成一個全面完整的理論技術體系。
基本介紹
- 中文名：經自然腔道取標本手術
- 外文名：Natural orifice specimen extraction surgery
NOSES - 專科分類：外科學
定義,手術分類,根據標本取出途徑分類,根據標本取出方式分類,根據手術切除器官分類,適應證,禁忌證,手術操作指導原則,腫瘤功能外科原則,手術損傷效益比原則,無菌無瘤原則,手術優勢,現狀及成果,
定義
使用腹腔鏡手術平台、“機器人”手術平台或軟質內鏡等設備，完成體腔內手術操作（如病灶切除，消化道重建），經自然腔道（直腸、陰道或口腔）取出切除物（標本），體表無輔助切口的手術。（圖1：a.直腸癌NOTES術後腹壁；b.直腸癌NOSES術後腹壁；c.常規腹腔鏡直腸癌根治術後腹壁；d.開腹復發直腸癌根治術後腹壁）
圖1 不同手術方式直腸癌術後腹壁
該手術與常規腔鏡手術主要區別在於標本經自然腔道取出，避免腹壁取標本輔助切口。
手術分類
根據標本取出途徑分類
根據標本取出途徑將NOSES分成三種：即經肛門NOSES（Transanal-NOSES，Ta-NOSES）、經陰道NOSES（Transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）與經口NOSES（Transoral-NOSES，To-NOSES）。圖2：A.經口NOSES；B.經陰道NOSES；C.經肛門NOSES。
圖2 根據取標本途徑分類
在選擇取標本途徑時，必須遵循兩個原則，即腫瘤功能外科原則（OFSP）和手術損傷效益比原則（SDBRP）。比如，結直腸腫瘤手術以經肛門取標本最為合適，婦科腫瘤手術以經陰道取標本最為合適，胃腫瘤手術以經口取標本最為合適。同時，標本取出途徑的選擇還需要考慮多種因素，包括標本大小、手術部位、器官種類等。從標本大小角度考慮，由於陰道具有良好的延展性，經陰道取標本適用於較大標本；其次為經直腸取標本，經口取標本僅適用於較小標本。
根據標本取出方式分類
根據取標本方式，NOSES可分為外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式三種。
- 外翻切除式：該法主要用於治療低位直腸腫瘤，具體操作是先將標本上切緣離斷，經肛門將標本外翻至體外，於體外直視下將標本下切緣離斷，完成標本切除。
- 拉出切除式：該法主要用於治療中位直腸腫瘤，具體操作是將直腸腫瘤下切緣離斷，而後經直腸或陰道將標本拉出體外，於體外直視下將標本上切緣離斷，完成標本切除。
- 切除拖出式：該方法主要用於上段直腸、結腸與腹盆腔其他部位的腫瘤，具體操作是將標本在腹腔內完全游離切除，再經直腸、陰道或口腔將標本取出體外，該方法也是NOSES技術中適用最廣的取標本方式。
根據手術切除器官分類
根據手術切除器官分類，NOSES可分為結直腸腫瘤NOSES（CRC-NOSES）、胃腫瘤NOSES（GC-NOSES）、小腸腫瘤NOSES（ST-NOSES）、肝膽腫瘤NOSES（LT-NOSES）、胰腺腫瘤NOSES（PT-NOSES）、泌尿腫瘤NOSES（UT-NOSES）及婦科腫瘤NOSES（GT-NOSES）。
其命名特點即為手術器官名稱的英文縮寫加上“NOSES”的英文縮寫，共同組成科學規範的手術命名。
適應證
在NOSES臨床實踐中，合理選擇適應人群是開展NOSES的重要前提。由於NOSES是基於常規微創設備平台完成的，因此NOSES必須先滿足常規微創手術基本要求，主要包括：
- 手術團隊一定要具備豐富的腹腔鏡手術經驗，並能熟練完成全腔鏡下消化道重建；
- 不能用於局部晚期腫瘤；
- 不適用於腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔；
- 需進行全腹腔探查；
- 需考慮術前病灶定位。
NOSES需經自然腔道完成標本取出，這對NOSES適應證也提出了具體要求，主要包括：腫瘤浸潤深度以T2~T3為宜；經肛門取標本要求標本最大環周直徑＜5 cm為宜；經陰道取標本要求標本最大環周直徑5~7 cm為宜。在臨床工作中，可以根據腸系膜厚度、自然腔道解剖結構等情況，靈活掌握手術適應證。良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經肛門切除或局切失敗者，也是NOSES的合理適應證。
禁忌證
NOSES相對禁忌證包括腫瘤病灶較大、腸管系膜肥厚、患者過度肥胖（BMI ≥35 kg/m）。此外，合併肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經直腸NOSES，合併婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婚計畫再育的女性，不建議開展經陰道NOSES。
目前，臨床也有一些特殊NOSES病例報導，包括局部晚期結直腸癌、多原發癌、聯合臟器切除、多臟器切除NOSES術等。但由於技術難度高，手術複雜，不建議廣泛推廣，僅限於有經驗手術團隊選擇性開展。
手術操作指導原則
結直腸腫瘤NOSES手術是腫瘤根治手術及結直腸外科手術的一部分，因此，該技術操作必須滿足根治手術與結直腸外科手術的根本原則。本《指南》明確要求，NOSES操作實踐必須滿足腫瘤功能外科原則（Function preservation in oncology surgery principle，FPOSP）、手術損傷效益比原則（Surgical risk-benefit balance principle, SRBBP）與無菌無瘤原則（Aseptic principle and tumor-free principle）。
腫瘤功能外科原則
NOSES手術因其諸多的優勢，已成為很多腫瘤患者的外科治療首選。結直腸腫瘤NOSES手術切除範圍選擇必須遵循FPOSP原則，即最大限度地切除腫瘤保證根治和最大限度地保留正常組織和器官功能。原則體現了外科醫生的權衡能力，切忌為了手術而手術。腫瘤外科手術時遵循的腫瘤功能外科原則是關注腫瘤患者的臨床結局，尤其是術後生活質量。
手術損傷效益比原則
迄今對於多數實體瘤而言，手術治癒腫瘤的希望最大，因而術式的選擇非常重要。所謂SRBBP是要求讓患者在最小的外科創傷下，獲得最大的臨床收益。體現的是外科醫生決策能力，即哪些患者該做手術，該做什麼樣的手術，讓患者在最小的損傷下獲得最大的收益。切忌出現成功的手術，失敗的治療。損傷效益比原則是外科醫生需要遵循的重要原則，正確評估後能夠確保合適的手術套用在合適的患者身上。
無菌無瘤原則
為確保NOSES成功實施，無菌術與無瘤術是其操作的基本要求。《指南》建議從以下幾個方面進行把控。
- 首先，術者要具有基本的無菌與無瘤觀念，嚴格遵循探查由遠及近、不接觸隔離技術、整塊切除原則、血管的優先處理原則、儘量銳性分離。
- 第二，術前必須進行充分腸道和陰道準備。
- 第三，必須掌握一定的手術操作技巧，重視手術團隊的整體配合，尤其是消化道重建和標本取出環節，這是完成高質量NOSES手術的核心步驟。
手術優勢
NOSES採用經自然腔道取標本，通過避免腹壁切口來減少手術創傷。然而，NOSES的優勢遠不只少了一個腹壁切口那么簡單。
看得見的是少了個切口，看不見的是多了份信心。常規開腹手術的腹壁上是一條十幾甚至二十厘米的切口，傳統腹腔鏡手術是幾個小孔加一條五六厘米長的切口，腹腔鏡NOSES手術是腹壁上只有幾個小孔。雖然腹壁上有無切口既不關生死又不關併發症，但是由此引發的患者精神上的壓力，生活上的困擾卻不容小覷。對於愛美的人群，身上多一個斑點都是瑕疵，何況是身上附著一根張牙舞爪的“蜈蚣蟲”，更別說在艱難融入正常生活後腹壁偶爾的刺痛又從潛意識裡把思緒拉回到患者的角色。如果少個傷口能讓患者找回生活的信心，重新回歸社會，這就值得每位醫生去努力、嘗試。
看得見的是減輕了疼痛，看不見的是加速了康復。沒有了腹壁切口，另一個直接的受益就是減輕了疼痛。患者麻醉甦醒後就敢下床，術後一天就可以自由行走。治病卻沒有治病的痛苦感受，治療的信心也增加了好幾倍。因為下床早，活動好，可以避免動、靜脈血栓的發生；因為疼痛輕，咳痰易，大大降低肺部感染的機率。因為胃腸功能恢復快，可以早期進食，又進一步促進了恢復。
看得見的是美容效果，看不見的是功能保全。對於直腸癌手術來說，腫瘤位置越低，保肛的可能性越小。然而，NOSES Ⅰ式的幾種方法通過特殊的操作方式，在保證腫瘤根治的前提下，大大增加了保肛的可能性，同時又不增加患者術後併發症的發生率。使患者肛門功能得到了保全，也大大增加了患者術後的生活質量。
此外，從外科醫生角度來講，由於NOSES使用的是常規微創手術器械，因此大大提高了外科醫生對該手術的操控性和適應性，也更有利於外科醫生對技術要領的學習和掌握。與NOTES相比，NOSES可以更好地暴露術野，提供良好的操作空間，進而大大增加了手術的安全性。
現狀及成果
為了加快我國NOSES的推廣普及，規範行業內NOSES的套用開展，2017年6月，中國NOSES聯盟和中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專業委員會正式成立。這兩個學術組織也致力於共同發出中國NOSES好聲音，提高我國NOSES整體水平，為我國NOSES占領世界微創高地打下堅實基礎。為了規範我國各地區NOSES開展，中國NOSES聯盟現已成立18個省級二級分會組織，此外還有多個二級分會正在積極籌備當中。這些二級分會的成立也將更好地帶動各地區NOSES的發展，促進NOSES的深入交流推廣和規範培訓，以實現區域的資源共享、合作共贏，全面達到NOSES健康、有序、規範發展的目標。
目前，中國NOSES聯盟成員已超過800人，中國NOSES資料庫已收集全國NOSES病例數近萬例，這些數字也均充分表明NOSES目前在我國的開展已具有相當大的規模。此外，從開展時間角度分析，結直腸腫瘤NOSES也呈現逐年遞增的趨勢，尤其是最近幾年，手術例數成倍增長。這也充分顯示了NOSES具有的強大生命力和推廣潛力。
根據我國最新數據顯示，我國開展NOSES的醫院共559家，開展NOSES總例數為41841例，其中結直腸腫瘤NOSES為35007例，胃腫瘤NOSES為4381例，其它疾病NOSES為2453例。根據不同取標本途徑分類，經肛門取標本NOSES共33728例，經陰道取標本NOSES為7676例，經口取標本NOSES為437例。
NOSES能在我國廣泛開展的原因主要包括以下幾個因素。第一，腹腔鏡技術在我國已經廣泛開展，在很多醫院甚至已經取代了開腹手術，成為一種常規治療手段。因此，腹腔鏡技術的廣泛開展為NOSES的普及提供了必要的前提和基礎。第二，從結直腸腫瘤及良性疾病的發病角度分析，約有50%~60%的患者可以考慮行NOSES。再考慮技術因素，有30%～40%患者也可以從NOSES中獲益。第三，對於如何提高腹腔鏡技術而言，很多外科醫生已經進入瓶頸期。由於器械設備的限制，腹腔鏡技術很難再有新的突破。而NOSES的出現，在腹腔鏡技術的設備基礎上，結合“無疤”理念，讓NOSES這一微創手術變成了“微創中的微創”，這一點也充分迎合了微創外科發展的大趨勢。第四，NOSES技術本身就具有微創優勢，包括避免腹壁輔助切口、減輕患者術後疼痛、保留腹壁功能、具有良好的美容效果等。第五，中國NOSES聯盟和NOSES專業委員會的成立以及國內廣泛開展NOSES巡講和NOSES學習班等活動，這也為NOSES的推廣提供強有力的學術平台。
為更快推進NOSES的規範化開展，中國NOSES聯盟分別於上海、鄭州、成都、杭州、貴陽、廣州、福州、武漢、南寧、廈門、濟南、煙臺、南京、石家莊、西寧、蘭州、洛陽、瀋陽、長沙、重慶、長春、哈爾濱、開封等全國多地舉辦中國NOSES巡講及NOSES手術直播。該活動通過學術報告分享、手術視頻解析和現場NOSES手術演示等多種形式，全面探討了NOSES涉及的難點和熱點問題，讓NOSES技術能夠從理論層面真正落地，讓更多沒有開展過NOSES或經驗不足的外科醫生真正掌握這項技術的操作要點。
此外，應國內同道要求，全國各地舉辦結直腸腫瘤NOSES規範化培訓學習班，讓更多學員全面直接掌握了NOSES的核心技術。
