經皮腎穿刺造瘺術

經皮腎穿刺造瘺術，是一種高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有較重要的用處。

手術名稱

經皮腎穿刺造瘺術

別名

經皮腎穿刺造口術；經皮穿刺腎造瘺術；經皮腎造瘺術；percutaneous nephrostomy

分類

泌尿外科/腎臟手術/腎臟的其他手術/腎造口術

ICD編碼

55.0201

概述

腎造口術是一種高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有較重要的用處。腎造口術本身是一種單獨手術，有時亦套用於腎臟其他手術之後如腎盂成形術後。在腎盂積膿時腎造口術則是一種緊急措施。目前由於泌尿外科內鏡技術的發展，腎造口術由解決腎盂引流發展到經皮腎造口碎石、取石，通過腎造口引流，可在體外衝擊波碎石的治療中進行造影檢查，確定結石的位置，而留置的腎造口管可使ESWL治療後碎石易排出體外，避免碎石堵塞輸尿管，又能進行再次經皮腎造口碎石治療，成為結石治療中的輔助手段。

腎造口術按造口管留置時間及目的可分為永久性腎造口和暫時性腎造口。臨床上多採用暫時性腎造口。暫時性腎造口常在腎臟、腎盂手術後完成，以改善腎臟引流，提高手術成功率，亦可用以矯正腎盂積水或感染，以改善腎功能及病人全身情況，對於體質差，不能耐受複雜手術者，這一過渡性治療可為確定性治療創造條件。永久性腎造口是一種姑息性手術，如輸尿管因腫瘤阻塞而腫瘤無法切除、放射性損傷致輸尿管廣泛狹窄等輸尿管嚴重病變、喪失其功能者，需做永久性腎造口術。

腎造口術按其手術方式可分為經皮腎穿刺造瘺術；經腰部顯露、不游離腎臟的原位腎造口術，以及游離腎造口術。腎穿刺造口損傷較小，方法較為簡單，但其引流效果因不能保證造口管的恰當位置而受影響，操作不慎可能造成腎血管、胸膜等損傷。腎穿刺造口術僅適用於腎皮質薄、積水嚴重的病例。原位腎造口術在直視下完成，損傷不大，可在局麻下完成，是單純腎造口的常用方法。游離腎造口術常在上尿路其他手術後完成。

腎臟的體表投影。

適應症

經皮腎穿刺造瘺術適用於：

1.孤立腎有梗阻性病變，發生尿閉者。

2.嚴重腎積水，腎功能不良，不能耐受複雜性手術治療者。

3.嚴重腎積膿，引流腎膿液，有利於改善病人中毒症狀，有利於後續治療。

4.腎或輸尿管疾患手術後，作為暫時性尿流轉向，有利於創面癒合。

5.雙側輸尿管下端或膀胱發生梗阻性疾病（惡性腫瘤）無法根治時。

6.某些腎鑄形結石進行經皮腎造口碎石和ESWL聯合治療時。

禁忌症

腎造口術的禁忌情況是較少的，對有凝血功能障礙及出血傾向者應慎重。

術前準備

1.對於危重病人，應積極採取措施，改善病人全身情況，如糾正貧血、治療敗血症、尿毒症，糾正水、電解質、酸鹼平衡失調等。這對急診腎造口者是重要的。

2.根據病變情況及病人全身耐受能力等選擇合適的造口方法。腎盂分離<3cm者，經皮腎穿刺較為困難，宜選用原位腎造口或游離腎造口術。

3.套用抗生素預防及治療感染。

麻醉和體位

局部浸潤麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉，亦可用全麻。腎穿刺造口多用局麻。側臥位。穿刺造口亦可採取俯臥位。

手術步驟

1.選擇穿刺點

患側第12肋緣下與腋後線交點處為穿刺點，一般採用B超確定穿刺點，作好標記。用B超確定穿刺點還可幫助查出穿刺點皮膚到腎實質的距離及腎實質厚度。局麻後用長針頭在該點試行穿刺，抽出尿液後於入針處皮膚做一小切口，切開皮膚、皮下組織1～2cm，拔出長針頭。

2.穿刺造口

用套管針沿長針頭穿刺方向向腎臟穿刺，當套管針穿過腎實質後，有突然抵抗感消失感覺，再將套管針向前推進0.5～1cm，拔出針芯，見有尿液流出，用已備好相應管徑的引流管自套管針管腔插入腎盂適當深度，證實引流管在腎盂內，調節深度至引流通暢後，拔出套管針，縫合皮膚切口並妥善固定引流管。

3.亦可用Seldinger經皮插管技術做腎穿刺造口。方法是按腎穿刺造口術同樣方法選定穿刺點，在局麻下用刀尖刺破皮膚，穿刺針由此刺入，直達腎盂，拔出針芯，待抽出尿液後，將導絲由穿刺針管腔插入腎盂，然後拔出穿刺針，留置導絲，用專用擴張器將造瘺口擴大，選用適當的導管作引流管，將導管套到導絲上，並沿著導絲經過皮膚直至插入腎盂，待確定造口管進入腎盂後（造口管有尿流出，說明造口管已插入足夠深度），拔出導絲，留置造口管引流。若引流出的尿液中含有較多血液或引流物較稠，有可能堵塞造口管者，套用等滲鹽水反覆沖洗，直至引流出液體轉清、無血塊及膿塊為止。在沖洗過程中，根據其引流情況，調節造口管的深淺，防止造口管置於某一腎盞，使術後引流不暢，影響治療效果。造口管位置適當後縫合皮膚並固定好造口管。

術中注意要點

1.放置造口管時應將造口管的端部放在腎盂內，不要扭曲成角，防止引流不暢。腎積水引流後，擴大的腎盞、腎盂逐漸回縮，原來在腎盞中引流良好的造口管可發生引流不暢，因此，若術中因某些情況造口管只能放在腎盞內時，要選擇適合與腎盂通暢的腎盞。

2.放置造口管後，要反覆沖洗造口管。在有膿塊或出血時，更應沖洗，清除膿塊、血塊或蛋白樣塊狀物，保持引流通暢。術中發現腎實質切口處滲血，可暫時壓迫止血；若出血不止，可用0號可吸收線在戳孔處行褥式縫合止血。若有血塊堵塞造口管可能者，可同時行腎盂或輸尿管上段造口，一根造口管作沖洗用，另一根作為引流。

3.對於有出血傾向、凝血功能障礙或腎實質充血水腫明顯者，為了解除梗阻需急診處理時，最宜行腎盂或輸尿管上段造口。

術後處理

1.將造口管連線在床旁消毒引流裝置上，保護好造口管，防止造口管脫出或扭曲成角。引流裝置應注意無菌、清潔，按期更換。

2.保持造口管通暢，遇到引流不暢時，可用生理鹽水沖洗造口管。在血尿明顯、腎盂感染、尿液沉渣多等情況下，需用等滲鹽水或其他沖洗液作腎盂沖洗，以保持造口管通暢，沖洗時應注意無菌操作。

3.鼓勵病人多飲水或給以靜脈輸液。

4.用抗生素防治感染。

5.橡皮引流管在術後3～4d內取出。

6.需長期放置引流者，首次更換造口管可在術後3～4周進行，更換造口管時宜準備好兩根造口管（一根管徑與原造口管相當，另一根則比原造口管管徑略小些），在拔出原造口管時，應立即放置備好的造口管，插入深度與原管相同。更換造口管後即時檢查引流管通暢情況。

述評

1.出血 常由於穿刺部位不當或血管鉗及造口管損傷腎實質血管所致。一般為自限性，多數在1周內消失。若出血明顯，應持續或定期沖洗造口管，防止形成血塊堵塞造口管。遲發性出血可能是由於造口管壓迫腎實質或腎竇，引起組織壞死，或因血塊溶解、感染及造口管損傷腎盂黏膜等引起，多數經沖洗、通暢引流而治癒。若出血多或間斷大量出血，應考慮有無動靜脈瘺形成，可通過腎動脈造影確診，酌情做選擇性腎動脈栓塞治療。個別病例嚴重出血需行手術治療。

2.造口管脫出 術後早期發生造口管脫出是嚴重的併發症。新鮮傷道欲將造口管插入至適當位置十分困難，試插失敗需要再次手術處理。因此，術中應將造口管固定好，術後加強護理，避免造口管脫出。造口管在術後3～4周脫出，立即放置造口管多無困難。若造口管脫出後未能及時發現，瘺道收縮，放置原來大小的造口管多難以成功，需更換較小的造口管。若此舉失敗，下列方法可以套用：①由瘺口注入消毒石蠟油，擴張瘺道，使造口管易於滑入原來的部位；②瘺道用宮頸探子擴張，擴張前要正確估計瘺道的深度，經擴張後放入造口管。

3.結石形成 是一種常見的併發症，常與尿路感染有關。經常沖洗、防治感染、酸化尿液是防止結石形成的必要措施。小的結石可經皮腎鏡窺視下取出。

4.尿外滲和尿瘺形成 腎造口術後常有少量尿外滲，只要引流通暢，均能自愈。開放腎造口時，術中低壓沖洗造口管，看是否有尿外滲。拔除造口管後，經瘺道有持續尿外滲者多因尿路遠端狹窄梗阻所致，只有解除造口以下部位梗阻，才能治癒尿瘺。