經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌

手術名稱

經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌

別名

肝癌經皮肝穿刺射頻熱凝術

分類

普通外科/肝臟手術/肝癌的消融療法

ICD編碼

50.2904

概述

經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌為肝癌的消融療法。射頻設備：採用美國PTC公司的RF2000型射頻發射儀，射頻電極針為美國RTC公司的多極特製帶鞘針式印表機Le VeenTM系列，集束放射狀針群（有10根電極，圖1.10.8.1-1）展開直徑為2.5cm、3cm、3.5cm，長度為10cm、15cm、20cm。

適應症

經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌適用於：

1.<5cm尤其是<3cm的無手術指征或因腫瘤位於肝中央區、肝門區使手術困難、療效欠佳的原發性肝癌。

2.再次手術切除困難的復發性小肝癌。

3.原發灶已根治的繼發性小肝癌，瘤灶數<5個。

4.對於無手術指征的較大肝癌應先予肝動脈化療栓塞，再行PRFA。

5.肝功能為Child-Pugh A或B，沒有腹水。

術前準備

1.術前檢查

首先應詳細詢問病史和對患者進行全面的體檢，尤應注意有無高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病、因上消化道靜脈曲張出血，以及是否有腹腔手術史等情況。術前所進行的常規檢查：血、尿、糞常規化驗、肝功能、腎功能、血糖、電解質、凝血酶原時原時間、B型肝炎和C型肝炎血清標誌物、腫瘤標記物（如甲胎蛋白）、胸部X攝片、心電圖、胃鏡或上消化道鋇餐、CT或MRI。術者在術前應親自觀察B超以了解腫瘤的大小、數目和位置，尤應注意與肝內重要血管的關係，根據病灶大小和部位，考慮進針路線，根據病灶範圍單次或分次、分段治療。這樣，可以更加明確診斷，正確估計患者全身狀況及手術耐受力，對於手術適應證的考慮、麻醉、熱凝範圍的控制和手術併發症的預防均有重要的臨床意義。

2.術前治療

根據術前檢查，手術前於短時間內進行積極而有針對性的處理。①改善凝血功能，如給予維生素K11，使凝血酶原時原時間術前檢查與對照相差不超過3s。因為凝血酶原時原時間既是反映肝功能也是反映凝血功能的重要指標。目前我國肝臟惡性腫瘤中，多為原發性肝癌且多伴有不同程度的肝硬化，不同程度地存在凝血功能障礙，所以不僅術前需改善患者的凝血功能，術中和術後亦應加強凝血功能，預防可能的內出血。②提高肝臟儲備功能，對於肝功能較差者應加強保肝治療，使肝功能不低於Child-Pugh B級。③對於黃疸患者，還應給予保肝、利膽治療使總膽紅素低於35μmol/L。對於阻塞性黃疸，如有2級膽管堵塞可給予膽管內置管引流，黃疸緩解後給予PRFA。④對於合併有腹水患者的治療。因為射頻穿刺針的外徑約為2.2cm，如有腹水，穿刺後所遺留的針孔沒有腹壁與肝臟之間的壓迫易出現出血不止。所以，應在加強保肝、提高血漿白蛋白蛋白的基礎上利尿，使腹水消退。

3.基礎麻醉

由於射頻熱凝所產生的高溫對肝包膜及肝內迷走神經刺激所產生的迷走反射，可引起心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴重者可導致死亡，所以術前可給予阿托品或山莨菪鹼預防迷走神經反射。我們術前給予皮下常規1ml（包括嗎啡10mg，阿托品0.5mg），其中阿托品可預防迷走神經反射，嗎啡可鎮靜止痛。但是對有阿托品類藥物禁忌證病人，應禁用。

麻醉和體位

一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉，其優點是鎮痛效果好，血壓、脈搏等生命體徵平穩，不受手術時間限制。對於位於肝實質中央的小腫瘤，可採用2%利多卡因局部浸潤麻醉。亦有報導給予靜脈麻醉也可取得良好的麻醉效果。

體位可根據穿刺點位置的不同而採用仰臥位、左側或右側臥位，以方便穿刺操作。

手術步驟

1.全部治療過程均應在嚴格無菌操作下進行。

2.將電極板貼覆於患者腰背部，連線好電極導線。

3.常規消毒胸腹術野。

4.切開穿刺點皮膚約2mm，在B超或CT引導下，射頻電極針刺入腫瘤，根據腫瘤大小釋放電極，開啟射頻。初始功率為30～50W（根據釋放電極大小確定），以後每隔1分鐘增加10W，漸增至90W，待阻抗升至300Ω以上，射頻功率自動降至10W以下，即可停止。為了儘可能避免10根電極尖端部位之間熱凝不完全，出現凝固壞死漏空區域，予原位收回電極但不拔出射頻針，旋轉少許角度，再次如前熱凝，可重複1或2次，以儘可能減少腫瘤熱凝不完全的情況。

5.對不同大小的腫瘤採用不同的熱凝方式

（1）對於<2cm的腫瘤，射頻電極針刺入病灶中央釋放電極，展開電極的外徑可根據腫瘤的大小而定。如一嚴重肝硬化患者貼近腔靜脈的一個約2cm的肝細胞癌，射頻針直接刺入腫瘤中央釋放電極，展開電極約2cm。

（2）對於3cm左右的病灶，射頻電極針刺入病灶中央近底部後釋放電極，如前原位熱凝2或3次後，射頻針拔出1cm後，如前重複治療。這樣可使直徑約5cm的球形狀組織凝固壞死，凝固壞死範圍可爭取超過腫瘤邊緣約1cm，以達到根治腫瘤的目的。如一肝功能正常的患者右肝葉中央一約3cm的肝細胞癌，治療後1個月複查甲胎蛋白由術前49μg/L降至正常，2個月後正常工作。

（3）對於5cm左右的腫瘤，可根據患者肝功能狀況，先給予肝動脈化療栓塞，一方面可能使腫瘤壞死縮小，另一方面可栓塞腫瘤血管減少腫瘤血流將熱量帶走以擴大熱凝範圍。

（4）對>5cm的腫瘤：可結合肝動脈化療栓塞進行射頻熱凝治療。根據腫瘤大小分成上、下或左、右兩段，也可分成上、中、下或左、中、右三段，做2次或3次熱凝固。每次治療時，根據腫瘤大小可同時先將多根射頻針預先穿入腫瘤不同部位，以免熱凝後B超顯示回聲增強而影響射頻針穿刺入其他部分腫瘤。射頻針先刺入腫瘤近邊緣一側底部，漸次凝固（凝固部分近瘤肝組織）至頂部。這樣可殺滅少部分近瘤肝組織，切斷腫瘤的血供，防止腫瘤轉移，因為腫瘤生長活躍的部分主要在邊緣。由於治療期間產生的氣體影響超聲影像，所以每次操作往往只能針對部分病灶，大的腫瘤需分段、分次凝固。由於在三維上可能出現熱凝的漏空區域，對於>5cm的腫瘤儘管可以多次熱凝，但往往不能完全使腫瘤完全熱凝壞死。從理論上講，可以減少瘤負荷對機體的影響，但是由於熱凝大量瘤組織和正常肝組織而產生的壞死組織對機體亦存在負面影響，其臨床效果還有待進一步研究。因此，對於>5cm的腫瘤，射頻熱凝應與其他治療結合套用，而不是一個首選方法，對於有手術切除指征者，首選肝切除手術。

因為目前所用射頻電極熱凝的最大直徑約5cm，所以，提出以上對不同大小腫瘤的熱凝方式，如果日後電熱技術進一步改進，單次熱凝範圍進一步擴大，對不同大小腫瘤的熱凝方式亦將有所改變。

術中注意要點

1.動態監測生命體徵 由於治療過程中可能出現迷走神經反射，所以應實時動態監測患者心律、心率和血壓變化。

2.熱凝治療結束前可根據患者凝血功能給予止血藥物如立止血，加強凝血功能。

3.治療結束，患者應予腹帶胸腹部加壓包紮，預防肝臟穿刺處出血。

術後處理

經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌術後做如下處理：

1.術後6h密切監測呼吸、血壓、脈搏和注意腹部體徵的變化。

2.術後常規吸氧（4L/min）6h。

3.加強保肝治療，特別對肝功能欠佳、熱凝範圍較大的患者尤應注意。一般術後5～7d每日常規給予10%葡萄糖500～1000ml+胰島素10～20U+10%氯化鉀10～20ml組成的GIK液，還可加入維生素C 2g、甘利欣150mg，必要時還可加入肌苷、肝泰樂、維生素B6等，促進葡萄糖轉化為糖原，並可抑制肝臟對蛋白的糖原異生作用，減少蛋白質消耗，利於肝細胞的再生，有助於肝功能恢復。對於肝功能顯示白蛋白低於30g/L者，應短期內補充適量的清蛋白。

4.由於是熱凝，肝臟穿刺處出血較少，所以一般可根據患者凝血功能短期內給予一些常規的加強止血的藥物，每日維生素K 120mg、止血敏2g、止血芳酸0.6g，對於較嚴重的凝血功能障礙者除術中給予立止血、凝血酶原複合原複合物、纖維蛋白原外，術後亦可以給予這些藥物。

5.術後5d常規給予廣譜抗生素，以預防感染。

6.對於合併有肝硬化的患者，術後當天即可開始予靜脈內輸注法莫替丁20～40mg/d，如有中或重度食管靜脈曲張的患者，應加用洛塞克20mg口服1次/d，有助於預防因肝硬化引起門脈高壓上消化道靜脈曲張破裂出血或術後發生的應激性潰瘍出血或門脈高壓性胃炎出血。

7.術後給予止痛、止吐、降溫等對症治療，及抗腫瘤、免疫、支持等綜合治療。

8.隨訪 術後定期複查肝功能、血清腫瘤標記物、B超檢查，治療後1個月複查MRI或CT，以後可根據病情變化每3個月複查MRI或CT。

併發症

1.術中併發症的防治

（1）迷走神經反射：由於射頻產熱對肝包膜及肝內迷走神經刺激所產生的迷走反射，可引起心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴重者可導致死亡，所以術前可給予阿托品0.5mg或山莨菪鹼10mg預防迷走神經反射。術中動態監測心率、心律、血壓和氧飽和度。如術中出現心率減慢、心律不齊、血壓下降應考慮為迷走神經反射引起，可給予阿托品或山莨菪鹼治療。

（2）損傷肝內外膽管：為了爭取能完全熱凝腫瘤，熱凝的範圍希望能超過腫瘤的邊界，但因此容易損傷周圍的組織。對於肝內應避免傷及較大的膽管，因為膽汁流速慢不能很快將熱量帶走，射頻產生的高溫易損傷膽管。對於第1肝門區的小肝癌，熱凝範圍不宜過大。

（3）損傷肝周空腔臟器：對於曾有腹腔手術史或影像檢查發現腫瘤侵及周圍空腔臟器時，射頻熱凝尤應謹慎，不能為完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器造成內或外瘺等嚴重併發症。

（4）內出血：對於緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤，腫瘤表面的腫瘤血管豐富、一旦出血不易止血。所以，穿刺時不可從腫瘤表面刺入，而應從無瘤肝組織穿入瘤組織。對於患者血小板低於30×109/L，可考慮在術中輸注少量血小板。為避免穿刺處出血，拔除射頻針前常規給予立止血1單位靜注、1單位肌注，治療後即給予腹帶胸腹部加壓包紮。

2.術後併發症的防治

（1）內出血：術後6h常規監測血壓、脈搏，對於血小板低於30×109/L、凝血酶原時原時間延長，凝血功能明顯下降者，術後加強凝血藥物的套用，並應密切觀察腹部體徵的變化。

（2）氣胸：術中在B超引導下穿刺針儘可能避免穿入胸腔，術後注意觀察呼吸是否平穩，如有呼吸困難應予急診胸片明確診斷，如有少量氣胸且呼吸較平穩者可待其自行吸收，如肺壓縮超過30%或呼吸困難明顯者應立即給予穿刺排氣，如發現張力性氣胸應立即給予胸腔閉式引流。

（3）肝膿腫：術後5d常規給予廣譜抗生素，對於有糖尿病等易感者尤應加強抗感染。如發現肝膿腫可給予穿刺引流膿液、抗生素沖洗膿腔，並結合細菌培養和藥敏實驗結果，給予敏感的抗生素。

（4）損傷空腔臟器：損傷空腔臟器可以出現內漏或外漏。對於有腹腔臟器手術史者，術中應避免過大範圍的熱凝可能與空腔臟器粘連的肝包膜下的腫瘤。如出現損傷空腔臟器出現內漏或外漏，應給予胃腸減壓、靜脈高營養、抗感染，並根據胃腸造影、瘺管造影、漏出液的性質明確瘺的部位，並根據胃、小腸、結腸的不同部位採取引流、手術修補、手術切除等相應治療。

（5）發熱，嘔吐，局部疼痛：這些為常見的併發症，可予對症處理。但對於有食管靜脈曲張者，如有嚴重嘔吐，應及時控制，避免誘發上消化道靜脈曲張破裂出血。

總之，嚴格掌握適應證、熟練掌握操作技術和認真的術前、術中、術後的密切觀察與治療是預防經皮肝穿刺射頻熱凝治療肝癌併發症的關鍵。