結節性多發性動脈炎性鞏膜炎

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎是以累及多系統中小血管為特徵的一種壞死性血管炎。

概述

結節性多動脈炎（PAN）最早在1866年由Kussmaul和Maier報導，是以累及多系統中小血管為特徵的一種壞死性血管炎。病損呈節段性，好發於血管分叉處，可侵及毗鄰的靜脈，偶可累及血管遠端的動脈或微靜脈。PAN可侵及任何器官，但以皮膚、關節、末梢神經、胃腸道、腎最易發病。如不治療，預後極差。在不治療的患者中，5年生存率僅有12%，而全身套用糖皮質激素和免疫抑制劑治療的患者中，5年生存率為80%。

對患有結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的患者，不論鞏膜炎類型如何，都必須採用潑尼松（prednisone）和環磷醯胺（CTX）聯合的治療方案。如果患者對CTX不能耐受，可使用其他免疫抑制劑包括硫唑嘌呤（azathioprine）、甲氨蝶呤（MTX）和環孢黴素A（cyclosporin A）。採取上述措施不但挽救患者的視功能，更重要的是為了挽救患者的生命。

疾病名稱

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎

英文名稱

polyarteritis nodosa associated scleritis

別名

結節性動脈外膜炎性鞏膜炎；結節性多動脈炎性鞏膜炎

分類

眼科 > 鞏膜病 > 非感染性鞏膜炎

ICD號

H15.0

流行病學

結節性多動脈炎是一種少見的疾病，每10萬人中僅有1.8人發病。從嬰兒到老年均可發生PAN，發病高峰年齡在40～50歲，男性為女性的2倍。無種族或家族遺傳傾向。據報導，PAN的眼病發生率為10%～20%。

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的病因

1970年Gocke等報導了結節性多動脈炎（PAN）與HBsAg陽性有關，血管壁可見含有HBsAg的免疫複合物，為PAN通常是繼發於可溶性免疫複合物沉澱的假說提供了有力的支持。但國內HBsAg帶毒者眾多，而本病則不多見。PAN可自發或繼發於某些藥物的套用。多數原因仍然不明。

發病機制

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的具體發病機制不清，推測與免疫系統功能紊亂有關。

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的臨床表現

眼部表現

根據血管受損的範圍，眼的每一部位幾乎都可累及。脈絡膜血管炎是最常見的組織學異常，而臨床上對因脈絡膜血管炎症出現的視網膜下黃色斑塊並未引起眼科醫生的足夠重視。視網膜血管炎可引起視網膜出血、水腫、棉絮狀滲出、視網膜血管管徑異常和血管阻塞。視網膜病變也可繼發於高血壓。視神經血管炎可導致視盤水腫或視盤炎。眼眶血管炎可導致眼球突出。中樞和周圍神經系血管炎導致第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ和第Ⅶ對腦神經麻痹，出現同向偏盲、眼球震顫、暫時性黑蒙和Horner綜合徵。少見的前葡萄膜血管炎可引起前葡萄膜炎，前房蛋白滲出。結膜梗死可出現淡黃色隆起變脆的損害、球結膜水腫和結膜下出血。表層鞏膜、鞏膜和角鞏膜緣血管炎可產生鞏膜外層炎、鞏膜炎和角鞏膜炎。眼部症狀可為結節性多動脈炎（PAN）的首發表現。

據報導，鞏膜炎患者PAN的發生率為0.68%～6.45%。PAN性鞏膜炎最常見的類型是壞死性前鞏膜炎，常伴發邊緣潰瘍性角膜炎。除非診斷正確和全身控制用藥治療，否則，鞏膜炎會變得劇烈疼痛並具有高度的破壞性。角膜潰瘍向周圍或中央逐漸進展，向中央侵蝕的潰瘍面形成角膜的唇狀突起邊緣。臨床上將是否伴有鞏膜炎用於鑑別Mooren潰瘍與血管炎相關性疾病（如RA、WG、PAN）的角膜潰瘍。大多數情況下，角鞏膜炎在PAN診斷之後出現，偶爾，可作為PAN首發的臨床表現。

在Foster等觀察的172例鞏膜炎中，PAN 2例（1.16%），男女各1例，平均年齡58歲。1例單眼瀰漫性前鞏膜炎，另1例是壞死性前鞏膜炎伴邊緣潰瘍性角膜炎。第1例在診斷PAN 1年後出現瀰漫性前鞏膜炎；另1例首先出現伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，經進一步檢查才確診為PAN。後1例有眩暈、深部股四頭肌無力、耳鳴、皮膚損傷和癲癇大發作等PAN的一般全身症狀，活檢發現肘部結節與PAN相符的病理表現，並發現腸系膜上動脈的囊袋狀動脈瘤，綜合這些臨床表現及檢查結果，從而確診為PAN。及時而正確的治療改善了眼和全身的症狀及預後。因此，在診斷和掌握這類致死性血管炎疾病中，眼科醫生可以起到非常重要的作用。

雖然組織學發現有表層鞏膜血管炎，但臨床上鞏膜外層炎非常少見，可呈單純性或結節性鞏膜外層炎。結節性多動脈炎（PAN）患者鞏膜外層炎比鞏膜炎少見。Foster等統計的94例鞏膜外層炎中，無一例PAN患者。

非眼部表現

臨床表現多種多樣，既可輕度，也可呈暴發性。發熱、乏力、體重減輕及食慾下降等全身症狀可與皮膚、關節或神經系統症狀同時發生。內臟病變如胃腸道或腎臟損傷與這些特徵性表現相伴或之後出現。皮膚損傷包括最具特徵性的觸痛性紫色結節（Osler結節）、紫癜、潰瘍、網狀青斑和壞疽。關節受累是非對稱性、遊走性、不導致畸形的多關節炎，多發生於下肢關節。神經系統異常包括周圍神經（感覺或感覺-運動神經病變）和少見的、約30%的患者在病程晚期發生的中樞神經系統的表現（抽搐、偏癱、腦病和精神症狀）。由於累及營養神經的血管，可引起單神經炎或多發性單神經炎，有不對稱性、沿神經走向的疼痛或痛覺減退。這種病變比RA並發的感覺運動神經病變預後差。30%～50%的動脈損害常見於1個或多個腹腔臟器，患者有胃腸道症狀，表現為腹痛、噁心、嘔吐、肝臟腫大、腸梗阻以及內臟器官的出血、梗死和穿孔。闌尾、膽囊、胰腺及脾也可受累。80%的患者有腎臟病變，表現為局灶性或瀰漫性腎小球腎炎、腎缺血。腎臟受累的表現包括間歇性蛋白尿、鏡下或肉眼血尿、細胞管型和進行性腎功能衰竭。腎多動脈炎可引起高血壓、尿毒症、充血性心力衰竭及死亡。卵巢、睪丸和附睪受影響常見，但症狀不明顯，若出血、梗死時則有疼痛。出血性膀胱炎可引起明顯的血尿和排尿困難。

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的併發症

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎其他的臨床表現有心臟受累包括由於高血壓或冠狀動脈炎（心肌缺血、梗死）引起的心臟擴大及心力衰竭。冠狀動脈受損多見，僅次於腎血管受損。不多見的非滲出性心包炎、心肌炎和心內膜炎，也可出現肺部受累如胸膜炎或一過性或進行性肺浸潤，但主要發生在肉芽腫性血管炎的患者中。

實驗室檢查

迄今尚無特異性的實驗室檢查可確診結節性多動脈炎（PAN）。75%以上的PAN白細胞、嗜酸性粒細胞增高，ESR增快，如有血尿、蛋白尿提示腎臟受累。HBsAg陽性者可有肝功能異常。

輔助檢查

血管造影發現在肝、腎和胃腸道顯示出小血管瘤有助於結節性多動脈炎（PAN）的診斷。發生小血管瘤不只限於本病，也可出現在SLE和纖維肌肉發育不良。

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的診斷

組織活檢是結節性多動脈炎（PAN）最有力的診斷手段，發現有中小動脈的壞死性血管炎，並與多系統的臨床表現相吻合時可確診。在有症狀的部位如皮膚、睪丸、附睪、骨骼肌和周圍神經的活檢最具有價值，但對無病變部位的活檢一般難以確診。

結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的治療

對患有結節性多發性動脈炎性鞏膜炎的患者，不論鞏膜炎類型如何，都必須採用潑尼松（prednisone）和環磷醯胺（CTX）聯合的治療方案。用潑尼松1mg/（kg·d），2個月後減量；CTX 2mg/（kg·d），緩解後減量維持，二者用藥至少1年。如果患者對CTX不能耐受，可使用其他免疫抑制劑包括硫唑嘌呤（azathioprine）、甲氨蝶呤（MTX）和環孢黴素A（cyclosporin A）。採取上述措施不但挽救患者的視功能，更重要的是為了挽救患者的生命。糖皮質激素治療者，5年生存率由原來的12%上升到48%，並用CTX者，5年生存率達80%～90%，有的病例可長期緩解。

預後

未給予細胞毒性免疫抑制劑的結節性多動脈炎（PAN）患者，儘管進行了其他治療措施，其5年病死率仍為87%。死亡多由於腎功能衰竭、心力衰竭及嚴重的胃腸道疾患。

相關藥品

潑尼松、環磷醯胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤