結直腸損傷

結直腸損傷(injury of the colon and rectum)是較常見的腹內臟器損傷居腹部外傷中的第4位。結腸損傷有以下特點：①結腸壁薄，血液循環差，癒合能力弱；②結腸內充滿糞便，含有大量細菌，一旦腸管破裂，腹腔污染嚴重，易造成感染；③結腸腔內壓力高，術後常發生腸脹氣而致縫合處或吻合口破裂；④升、降結腸較固定，後壁位於腹膜外，傷後易漏診而造成嚴重的腹膜後感染；⑤結腸損傷的合併傷和穿透傷多。

介紹

結腸損傷多不立即危及生命，但由於感染而致的後期病死率較高。

直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆鬥所致，以腹部閉合性損傷為多見。因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱為直腸損傷。臨床表現主要有腹痛、直腸內出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。

直腸是大腸末段，全長約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱為直腸盆部，腹膜反折以下部分稱為直腸肛門部。直腸盆部損傷，處理原則同結腸損傷。直腸肛門部損傷，多難以修補縫合，往往需要行乙狀結腸造瘺術。

病因

結腸損傷屬於空腔臟器損傷，結腸破裂後腸內容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現一致，只是結腸內容物對腹膜的刺激較輕，因此結腸損傷的臨床症狀和體徵發展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結腸損傷臨床表現主要取決於損傷的程度、部位、傷後就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。

穿透性結腸損傷主要表現為傷後腹痛，有腹膜炎表現，或從開放傷口流出糞樣腸內容物。非穿透性結腸損傷，臨床表現複雜，腹痛是常見的症狀，少數的結腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛症狀，多見於左半側結腸損傷，因左側結腸內容物乾固，破裂後腸內容物不易進入腹腔，對腹膜刺激小。遲發性結腸破裂的病人，腹痛症狀一度好轉後又再出現。合併其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結腸損傷早期，腹痛和腹膜炎症狀均不明顯。腹膜後間隙感染明顯時，側腹壁或後腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。噁心、嘔吐也是常見的症狀。低位結腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現。

結腸鏡所造成的結腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現。鋇灌腸造成的結腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態欠佳，透視下見鋇劑進入腹腔。

1.根據體表有否傷口分為開放性損傷和閉合性損傷。

(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見於刀刺傷、槍彈傷。

(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。

2.根據傷口是否與腹腔相通分為腹腔內損傷和腹膜外損傷

(1)腹腔內損傷：結腸傷口與腹腔相通，腸內容物進入腹腔，有腹膜炎表現，多見於盲腸、橫結腸、乙狀結腸破裂及升、降結腸的腹腔內部分損傷。

(2)腹膜外損傷：升、降結腸部分位於腹膜外，損傷後腸內容物進入腹膜後間隙的疏鬆結締組織間，一旦感染極易擴散，無明顯腹膜炎表現。多見於腰背部刀刺傷。

開放性損傷病人根據開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內臟器損傷，這些傷員絕大多數需進行剖腹探查。如後腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內容物流出，可做出結腸損傷之診斷。閉合性結腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷後出現進展迅速的瀰漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎並有膈下游離氣體應考慮有結腸損傷。醫源性結腸損傷診斷較容易，在結腸鏡檢查過程中，病人出現腹痛及腹膜炎表現，可做出結腸損傷的診斷。

判斷是否有結腸損傷是臨床上的一個難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應儘早手術探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體，腹膜後積氣，單側腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法，應在拍完腹部平片後再作灌洗，以免氣體進入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應作血細胞、細菌或澱粉酶的檢查，出現1項以上異常情況可考慮手術探查。

腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴重的骨盆損傷通常合併大量軟組織損傷和直腸損傷，常規作肛門指診是很重要的，必要時作直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，可發現血性液體流出和損傷部位。

症狀

結腸損傷屬於空腔臟器損傷，結腸破裂後腸內容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現一致，只是結腸內容物對腹膜的刺激較輕，因此結腸損傷的臨床症狀和體徵發展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結腸損傷臨床表現主要取決於損傷的程度、部位、傷後就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。

穿透性結腸損傷主要表現為傷後腹痛，有腹膜炎表現，或從開放傷口流出糞樣腸內容物。非穿透性結腸損傷，臨床表現複雜，腹痛是常見的症狀，少數的結腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛症狀，多見於左半側結腸損傷，因左側結腸內容物乾固，破裂後腸內容物不易進入腹腔，對腹膜刺激小。遲發性結腸破裂的病人，腹痛症狀一度好轉後又再出現。合併其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結腸損傷早期，腹痛和腹膜炎症狀均不明顯。腹膜後間隙感染明顯時，側腹壁或後腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。噁心、嘔吐也是常見的症狀。低位結腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現。

結腸鏡所造成的結腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現。鋇灌腸造成的結腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態欠佳，透視下見鋇劑進入腹腔。

1.根據體表有否傷口分為開放性損傷和閉合性損傷。

(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見於刀刺傷、槍彈傷。

(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。

2.根據傷口是否與腹腔相通分為腹腔內損傷和腹膜外損傷

(1)腹腔內損傷：結腸傷口與腹腔相通，腸內容物進入腹腔，有腹膜炎表現，多見於盲腸、橫結腸、乙狀結腸破裂及升、降結腸的腹腔內部分損傷。

(2)腹膜外損傷：升、降結腸部分位於腹膜外，損傷後腸內容物進入腹膜後間隙的疏鬆結締組織間，一旦感染極易擴散，無明顯腹膜炎表現。多見於腰背部刀刺傷。

開放性損傷病人根據開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內臟器損傷，這些傷員絕大多數需進行剖腹探查。如後腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內容物流出，可做出結腸損傷之診斷。閉合性結腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷後出現進展迅速的瀰漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎並有膈下游離氣體應考慮有結腸損傷。醫源性結腸損傷診斷較容易，在結腸鏡檢查過程中，病人出現腹痛及腹膜炎表現，可做出結腸損傷的診斷。

判斷是否有結腸損傷是臨床上的一個難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應儘早手術探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體，腹膜後積氣，單側腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法，應在拍完腹部平片後再作灌洗，以免氣體進入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應作血細胞、細菌或澱粉酶的檢查，出現1項以上異常情況可考慮手術探查。

腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴重的骨盆損傷通常合併大量軟組織損傷和直腸損傷，常規作肛門指診是很重要的，必要時作直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，可發現血性液體流出和損傷部位。

檢查

抽出灌洗液作白細胞，細菌或澱粉酶的檢查，出現1項以上異常可考慮手術探查。

診斷性腹腔穿刺

簡便易行，如有臟器損傷，陽性率一般在90%以上。根據穿刺物的性質，能判斷是否有空腔臟器破裂，但對結腸傷的診斷無特異性，且腹膜穿孔陰性，不能排除腹內臟器損傷。

診斷性腹腔灌洗

對於閉合性腹外傷有較高的診斷價值，其診斷率高達95%。與診斷性腹腔穿刺一樣，對判斷有否結腸傷仍無特異性。

腹部X線檢查

部分患者可發現膈下游離氣體，對診斷結腸損傷有幫助。對有異物的病例可幫助定位

腹腔鏡檢查

能直接發現腹內臟器損傷情況，可發現結腸損傷的部位、程度及與周圍臟器的關係，準確率在90%以上，對早期診斷有價值。

治療

手術治療

結腸損傷的處理原則為做好術前準備、早期手術、清除壞死腸段、乾淨徹底沖洗腹腔及充分引流。對結腸損傷的處置，採取一期或二期手術至今仍有爭議。

近年來，已不像在第二次世界大戰中所規定的那樣結腸損傷必須作結腸造口術，因為對休克的處理、抗生素的套用都有新進展，受傷至手術時間也縮短，主張一期手術處理者逐漸增多。結腸手術方法的選擇應根據受傷部位、性質、就診時間、腹腔污染程度、病人一般狀態及有無其他合併傷而定。

結腸損傷的判定：開放性及醫源性結腸損傷術中容易判定。閉合性腹部損傷行剖腹探查時，應想到有否結腸損傷。根據腹內滲液懷疑有空腔臟器破裂，但胃、十二指腸及小腸未發現破裂時，應仔細檢查結腸。有順序地從盲腸開始，檢查升、橫、降及乙狀結腸。早期的腹膜外結腸損傷容易遺漏，對升、降結腸的後腹膜處有血腫時，應打開側腹膜，仔細檢查腹膜外結腸。

一期縫合修補術

本手術操作簡單，不需2次手術，住院時間短，對傷員心理創傷小，併發症少，經濟上也有好處。但未經腸道準備的結腸修補術，有發生瘺的可能，因此要嚴格選擇病人。

(1)適應證：①低速槍彈、刀刺或鈍挫性外傷引起的單純性結腸小穿孔;②術前無嚴重休克，失血量不超過正常血容量的20%;③糞便流出少，腹腔污染輕;④不超過兩個的腹內臟器損傷;⑤傷後6～8h以內，腹壁無廣泛的組織缺損;⑥無腸系膜血管損傷者。

(2)手術方法：剪除破裂口邊緣的壞死組織，以2號不吸收線做全層間斷縫合，再間斷縫合漿肌層。尤適應於腸系膜對側裂口<2cm者。

一期切除吻合術

此術式的適應證與一期縫合修補術基本相同，只是結腸傷口較大，縫合修補有困難，行縫合修補術後有導致縫合口漏或腸道狹窄可能時，或相距很近的結腸有多個裂傷，應行一期切除吻合術，尤適合於右半結腸，無合併其他內臟損傷的患者。

損傷腸管縫合修補外置術

損傷的結腸一期縫合修補後將該段腸襻置於腹壁外，手術後6～14天，待縫合修補處癒合後再次手術將其還納入腹腔，因未切斷腸，回納容易。本術式是一種可供選用的治療的方法，適用於懷疑縫合修補不可靠或原打算做腸外置的病例。此方法的效果尚有爭議，所報導之成功率差別較大，本法雖然仍需2次手術，但若獲得成功則可避免腸外置造瘺。文獻報導可使59%的病人避免了結腸造口。如果失敗則隨時可在床邊切開改為外置造瘺，與初期造瘺無差別。對傷員不增加另外的負擔和危險。缺點是外置修補處容易裂開，術後外置腸段處理比較麻煩，要保持外置腸襻的濕潤和清潔，住院時間延長。

腸段切除、二端造瘺或近端造瘺、遠端封閉

尤其在合併損傷，局部腸段缺血壞死，腹腔污染明顯的情況下，本法是最好的方法。將損傷腸段切除後，二側斷端作腸造瘺術。若遠端不能提出腹膜外作造瘺時，可將殘端封閉(Hartmann手術)。

結腸鏡腸穿孔的治療

如臨床有明顯腹膜炎須急症剖腹手術，延遲手術增加合併症。因多數情況結腸清潔，在病變或接近病變腸段穿孔，在患者一般情況好時，可切除腸段作一期吻合。若在正常腸穿孔做一期縫合修補穿孔。

在患者臨床症狀和體徵輕微，可在密切觀察下進行非手術療法。

預後

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