篩竇惡性腫瘤

篩竇腫瘤的發生率僅次於上頜竇，居第二位，以鱗癌及腺癌為主，也有肉瘤、惡性黑色素瘤等報導。本病治療目前仍主張以手術切除為主，輔以放射或化療等綜合療法。

疾病名稱

篩竇惡性腫瘤

藥物療法

放療；化療；聯合進路手術；鼻側切開進路手術；眶內容清除術

診斷方法

臨床難以鑑別腫瘤究竟原發於哪個鼻竇。X線或CT等檢查可明確腫瘤範圍和有無顱內轉移，但確定腫瘤性質仍需活體組織檢查。

治療措施

尤其是對早期病人，應於術前還是術後放療，或術前術後分期進行，各家意見尚未統一。一般主張術前放療4～5周，劑量為全量的3/4，然後行腫瘤根治性切除，其餘1/4放射劑量於術後進行。化療或其他生物療法，可根據腫瘤病理類型及病人全身或局限情況而定。

手術多採用鼻側切開進路，適用於腫瘤局限在篩竇內或侵及鼻腔上頜竇和蝶竇者。這種術式視野寬大，能夠直視探查腫瘤是否累及篩板或眶筋膜囊。如腫瘤已擴展到前顱底及眶內，應採用顱—面聯合進路切除術。1953年Smith首次套用本術式成功地治療一例晚期竇癌，其後Malecki（1956）、Sisson（1976）、ketcham（1973）等也相繼報導。國內始於80年代初期，近年來發展較快。ketcham（1973）總結54例顱—面聯合進路手術治療鼻竇癌的經驗，認為本進路有以下優點：①可直接於術中判斷腫瘤的顱內侵犯範圍，且較影象學檢查提供的信息更直接更可靠。②保護腦組織，避免因盲目手術而致腦組織損傷。③減少或避免腦脊液鼻漏及鼻眶漏的發生。④術中可以充分止血。⑤由於視野寬闊，可以一次整塊切除。⑥能有效地保護眶內容，減少眶內併發症。由於上述優點，本病5年存活率已達到50%。

凡鼻腔、篩竇及額竇之惡性腫瘤，已侵犯顱前窩底骨質和硬腦膜者，均適宜顱—面聯合進路術式。

1.先在額部做雙額瓣或單額瓣切口，鑽孔，鋸開顱骨並將骨瓣翻向一側，顯示硬腦膜。

2.根據需要做硬膜外或硬膜內進路，牽拉大腦額葉，暴露顱前窩底部。此時應給予20%甘露醇降腦壓，或插一導管至蛛網膜下腔放出腦脊液，以使顱前窩底手術野更加清楚。這時侵犯顱底之腫瘤即暴露於手術野內，並可自上而下予以切除。

3.在面部做鼻側切開或改良的Weber-Fergusson切口，自下而上切除鼻腔鼻竇腫瘤，上下聯合整塊切除腫瘤之後，顱底與鼻腔鼻竇即融為一體。

4.修補顱底骨缺損和硬腦膜缺損 如切除顱底骨缺損大於2cm，為避免術後顱內容疝入鼻腔鼻竇，多主張用自體骨或帶蒂顱骨骨膜予以修補，也可用有機玻璃或人工骨水泥等材料重建顱底骨缺損、硬腦膜缺損，無論大小都應認真修補，以防術後發生腦脊液鼻漏及顱內併發症。修補硬腦膜可以採用顳肌筋膜、大腿闊筋膜或骨膜等。修補時可用小針細線密縫法，其成功率較高。

5.創腔宜用附有抗生素的碘仿紗條填塞，術後7～10天抽出。

6.切口縫合尤其是面部，應注意美容。

7.創口放引流管並加壓包紮。

篩竇惡性腫瘤是否行眶內容清除術，目前還有爭論。一般認為眼球筋膜囊對腫瘤侵入有較強的阻力。這一屏障未遭破壞，或未出現眶尖、眶上裂綜合徵時，多不主張做眶內容剜除術。但是當腫瘤已經破壞筋膜囊並侵入眶內，為了提高5年存活率，應該對眶內容包括眶壁骨進行根治性切除。手術造成的眶壁及眶內容缺損，可用帶蒂肌皮瓣予以修復。

臨床表現

由於篩竇體積小，篩房骨壁甚薄，並與眼眶和前顱底緊密相連，而且有時骨板呈先天性缺損，因此篩竇腫瘤更易擴散。篩竇惡性腫瘤早期不易發現。腫瘤擴大累及周圍組織時，才出現臨床症狀，如破壞紙樣板進入眼眶，可出現突眼、眼球運動障礙、復視及視力障礙等；侵及篩板或硬腦膜，病人表現頭痛加劇；腫瘤向鼻腔或其他鼻竇發展，可引起鼻竇塞、粘膿鼻涕帶血及嗅覺障礙；腫瘤向外發展可使內眥鼻根部隆起。原發於篩竇的惡性腫瘤，晚期可能與其他鼻竇癌並存。

併發症狀

顱—面聯合進路手術後的併發症，主要有切口感染、出血、腦脊液鼻漏或眶漏，以及腦膜炎、腦膿腫等。