管理式醫療保險是把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金（保險保障）結合起來，通過保險機構與醫療服務提供者達成的協定向投保者提供醫療服務。管理式醫療模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠有效控制風險，降低費用的根本原因。
基本介紹
- 中文名：管理式醫療保險
- 特點：提供醫療服務與所需資金結合起來
- 核心：保險與醫療提供者成為利益共同體
- 優點：控制風險，降低費用
主要內容,起源,啟發,醫保合作,
主要內容
一、醫療服務籌資和醫療服務提供有機結合，管理醫療組織與診所和醫院簽訂契約或者直接擁有自己的醫院和診所；
二、採取多種費用支付方式使醫療服務提供方與第三方利益共享、風險共負、費用分擔；
三、成立第三方協會負責對醫療服務提供方的醫療質量進行監督、計量和評估。同時管理式醫療保險除了提供醫療服務以外，還將預防和保健也加入其中，將疾病保險轉化為健康保險，這樣可以促進健康，降低患病風險，從而減少疾病支付費用。管理式醫療保險實現了成功控制醫療費用和保證醫療服務質最，滿足了醫療需求的目標。
起源
管理式醫療保險起源於上世紀6O年代的美國，即藍盾與藍十字計畫。它是一種集醫療服務提供和經營管理為一體的醫療保險模式，關鍵在於保險公司直接參與醫療服務體系的管理。簡而言之可以概括為，在傳統的醫療保險模式下，作為承保方的保險公司處於第三方位置，只是在客戶得到醫療服務後承擔支付相應醫療費的責任，這樣勢必導致醫療費用的不可控。而在管理式醫療保險中，當醫療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個客戶全部的醫療服務時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過醫療機構承擔以固定預付金提供並滿足客戶所需醫療服務這樣一種風險，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。
美國管理式醫療保險的主要做法：
美國擁有世界上最先進的醫療技術和專業素質一流的醫護人員，病人在選擇醫療服務方面擁有極大自由。但美國醫療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產出而聞名於世。無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例，美國均為全世界最高。但衡量衛生事業產出的人均壽命等國民健康指標卻不盡如人意。儘管美國推出了各種扶持弱勢群體的醫療補助計畫，但仍有多達15%的人被排除在醫療保險體制之外。整個醫療體制效率低、浪費大，公平性較差、分配不合理，這些問題多年來困擾美國社會。
由於沒有全國性的醫療健康制度，美國大多數人看病都是通過僱主或自行購買醫療保險，生病後到醫療服務機構就醫，而醫療費用則由醫療保險組織向醫療服務機構支付。在這一過程中，醫療費用的支付方式以及對醫療服務的管理極大程度上左右著醫療體系的效率。由於缺乏統一協調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平性欠缺。
為了減少和解決這些問題，美國從上世紀70年代開始興起了管理式醫療這種新型的醫療保險計畫，並取得了一些成效。
在管理式醫療計畫中，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程式找指定的醫療服務提供者治病時，可享受優惠。醫療保險組織將對醫生的行醫過程進行複查，醫生在做一些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到保險組織的批准。同時，每個病人每次看病的費用設有上限，病人獲得的額外服務將從有限的額度中扣除。
從本質上說，管理型醫療是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療模式，特點是保險組織直接參與醫療服務機構的管理。在美國這種由醫療服務機構、醫療保險組織和醫療保險參加者組成的醫療體系中，管理型醫療發揮了一定的協調作用。
從尼克森執政時代起，管理式醫療在美國得到了迅速發展。目前美國50個州當中，至少有25個州的半數以上人口都成為管理式醫療公司的客戶，而在其中的16個州，這一比例更是超過了70%。在目前不領取國家醫療補助的美國人當中，大約有四分之三（1．25億人）已經加入了各種管理式醫療計畫。
啟發
1、當前社會醫療保險機構直接管控醫院，建立醫院不向病人收取一定額度的費用的制度。現在企業和職工都按比例向社會醫療保險機構繳納醫療保險、農村社區採取新的合作醫療保險的模式。這樣醫生在看病時不直接向病人收取費用，先由醫院和醫療保險機構簽訂契約，規定一定比例金額不用參保人付，超過的額度由保險機構直接向參保人收取，醫院不得向病人收取。
2、控制用藥成本，檢查成本。首先學習美國式的醫療、醫藥、檢測檢查三分開制度。三個社區建立一個醫療所（看病）、四個社區建立一個檢查檢測中心，五個社區建立一個藥品中心，實行三分立，三個機構單獨核算。衛生主管單位監管醫療、藥品監督管理機構監督藥品，藥監的醫療器械監管檢查中心。（醫院的診治設備仍在醫院）
3、建立轉診制度。分流公立醫院的人，財、物到上面提到的三個機構。把目前的大醫院分流。社區醫療所負責診斷小病（建立大病轉診制度，規定哪些病到社區看，哪些病到醫院看。
4、醫院與保險機構的契約關係，社保是國家辦的，公立醫院也由國家辦。由社保機構每年與醫院簽訂契約，把請病人分成幾種標準，如嚴重、稍嚴重、不嚴重等，按不同標準在契約規定病人的醫療治療費用轉付（由社保機構直接轉交醫院，醫院不直接向病人收）標準，超出標準由醫院自負，且病人必須治好）醫院必定會節藥成本，按最經濟辦法治好病人。
5、藥的報銷。由於醫藥分開，則藥品也須由保險機構與藥店簽訂契約，規定藥品報銷上限。醫藥要經常溝通，保險機構建立個人參保人保險報銷平台，控制費用。
6、病人如得大病，則由建立的大病統保來解決。超出保險機構規定的報銷數，多由病人自己解決。或追加保費。
醫保合作
1、健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，儘管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。
2、通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。 健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。 具體地說，健康管理主要由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然後，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最後，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事後理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似於財產保險中保險人實施的風險管理。
3、保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制於醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。比如：因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關係刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不願丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最後受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利於保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。
