“穗歲康”，是經廣州市政府同意、由政府部門指導的，廣州市民專屬的普惠型商業補充健康保險，專門針對廣州醫保參保人定製開發，由政府部門統一保費標準、待遇標準和保障範圍，通過公開招標優選了中國人壽、平安養老、人保財險、太平洋人壽四家商業保險公司負責承保。
2020年11月27日，廣州市醫療保障局正式對外啟動廣州醫保“穗歲康”商業補充健康保險試點，12月起正式開展投保收費、2021年1月1日正式開始待遇核付。
截至2021年1月13日上午8時，投保人數已超過329萬人，參保人數占廣州醫保參保人的25.35%。參保人小至剛滿月的新生寶寶，大到130名百歲老人，其中最年長的參保人是一名1910年出生的111歲老奶奶。
基本介紹
- 中文名：穗歲康
- 所屬地區：廣東省廣州市
- 參保價格：180元(年)
- 發布時間：2020年11月27日
發展歷程,投保數據,參保信息,保障內容,承保單位,六大優勢,投保方式,所獲榮譽,
發展歷程
2021年10月26日，廣州市醫療保障局舉行2022年度廣州“穗歲康”商業補充健康保險新聞發布會，2022年度“穗歲康”正式發布，並將於11月1日開放繳費。
2022年11月1日，2023年“穗歲康”正式上線，新增三類參保人群。
2023年1月1日，“穗歲康”共保體發布《延期公告》稱，將2023年度“穗歲康”的參保時間延長至2023年1月15日。在2023年1月1日-1月15日期間成功參保的市民，保險期間依然為2023年1月1日至2023年12月31日。
2023年10月，“穗歲康”重磅升級再次起航。全體廣州醫保參保人投保和理賠均不限年齡、不限既往症、不限病種範圍、自費藥品不限目錄，重點保障醫保目錄範圍外的自費醫療費用和醫保目錄範圍內的個人自付費用，並通過醫保系統實現一站式結算。2024年度“穗歲康”的年度保費為180元/人，“穗歲康”設定了包含住院和門特基本醫療費用補償、住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償、門診合規藥品費用補償等涵蓋門診、住院的多項待遇，保障全面，最高保障245萬元。多一份關愛，多百分百的保障。
投保數據
根據廣州市醫保局披露，2021年度“穗歲康”投保人數為367萬人，投保年齡從出生10天到116歲，承保公司向其中的158名百歲以上老人捐贈保費，並提供一對一的專屬服務；賠付方面，2021年度“穗歲康”於2021年1月1日起開始賠付，截至12月14日共賠付了15.5萬人次，其中通過一站式結算賠付金額達98%，總體減輕個人負擔率達35.7%。其中對總醫療費用在30萬元以上的參保人，減輕個人負擔率為46.5%，已獲賠參保人人均獲賠1.7萬元，獲賠金額最高的為103.3萬元，獲賠達5萬元以上的總計1797人，整體看，集中在住院自費藥、檢查費，占賠付金額的80%。
2022年4月，“穗歲康”發布的2021年理賠服務年報顯示，2021年全年賠付4.7億元，賠付17.3萬人次，減輕個人負擔率37.1%。按工作日8小時計算，每1分鐘賠付1.44件。
具體來看，去年賠付年齡最小僅2個月的嬰兒，賠付年齡最大為104歲的老人。對“I型糖尿病”未成年患者特殊醫用耗材賠付517人次，賠款192.6萬元，減輕個人負擔超過70%。
在罕見病方面，罕見病患者賠付2759人次，涉及29個罕見病病種，賠付金額1604萬元，減輕個人負擔率達68%。
“穗歲康”2021年度理賠數據顯示，惡性腫瘤、肺部疾病、心血管疾病成為威脅健康的“三大殺手”，分別占穗歲康全部賠付金額的比重為46%、9%、7%。
截至2022年12月15日，2023年度“穗歲康”項目已承保300萬人，其中廣州醫療保障參保人285萬人，廣州戶籍人員7.5萬人，持有《廣東省居住證》連續滿1年的非本市戶籍人員4.5萬人，其他人群1萬人。覆蓋年齡從出生10天到110歲，新增參保人數達46.2萬人。
截至2023年9月，累計為市民提供保障超1118萬人次，賠付14.5億元。
參保信息
“穗歲康”的參保人員包括：
1.已參加本市社會醫療保險的人員（包括職工醫保、城鄉居民醫保參保人員）
2.本市其他醫療保障的人員（含省、市、區分級管理醫療保障的醫療保障人員，本市行政區域內單位單獨管理的醫療保障人員）
不限投保年齡，不限既往症，不限職業，不限戶籍，均可按照自願參保原則，選擇參加“穗歲康”，實現政策的普惠性。
港澳台同胞、持外國人護照或永久居留證等的人員，只要參加了廣州醫保，也都可以參保“穗歲康”。
投保繳費
選擇參加“穗歲康”的參保人，按每年每人180元的標準投保繳費。
同時，職工醫保參保人可以按規定從其個人賬戶中劃扣，也允許使用本人的個人賬戶資金為其同為廣州醫保參保人的直系親屬繳納保費。
此外，在具體操作時，繳費方式將包括個人賬戶劃扣、個人線上支付（微信、銀聯）等渠道。
參保時間
目前，已全部完成實施前各項準備工作，於12月1日正式開放“穗歲康”投保，投保期2個月，也就是說12月1日起至2021年1月31日，廣大參保人可以進行投保。
保障內容
按照“保大病”的原則，“穗歲康”設定多個層次的補助待遇，在適當保障醫保目錄範圍內個人負擔醫療費用的基礎上，重點保障合規的自費醫療費用，包括了住院和門診的自費醫療費用。
保障內容
對於起付線以上的規定範圍內費用，“穗歲康”報銷比例為50%-80%，年度最高支付限額合計超過235萬元。其中，承保公司根據參保患者需求，在政府規定的待遇保障範圍基礎上，增設了部分待遇項目。
承保單位
廣州市採取了共保體的承辦運營模式。前期，市醫保局通過公開招標確定了4家商業保險機構組成共保體，共同承保“穗歲康”項目。其中，首席保險人為中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，共同保險人為平安養老保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司。
六大優勢
一是政府指導可信賴。“穗歲康”項目是經廣州市政府同意，由廣州市醫療保障局指導設計，專門為廣州醫保參保人定製的百萬醫療，增強了項目公信力。同時在項目運行整個過程中，政府都承擔著統籌協調、指導評估和監督管理的責任，切實保障參保人員的合法權益。
二是年齡病史不受限。有別於一些參保條件嚴格的商業醫療保險，“穗歲康”打破原商業保險對既往患病史、年齡等因素的限制，普惠性明顯，且無等待期、不需投保體檢，惠及更多參保民眾，特別是已患病及年老的人員可以得到保障。
三是醫保卡繳費保全家。開通個人賬戶購買的途徑，職工醫保參保人可以使用個人賬戶資金為本人及其直系親屬繳納保費，也就是一張醫保卡繳費，給全家人保障，從而實現家庭共濟，提高個人賬戶資金使用效率，滿足民眾多樣化的健康保障需求。
四是門診住院待遇全。雖然保費價格平民化，但“穗歲康”的保障範圍和力度一點也不打折，涵蓋了住院、門診特定病種、普通門（急）診、特殊醫用耗材和指定癌症篩查等，待遇保障範圍全面，累計保障額度達到235萬元。
五是自付自費保障廣。“穗歲康”的待遇支付是在享受廣州市社會醫療保險待遇的基礎上再進行報銷，報銷範圍既有醫保政策範圍內個人負擔的醫療費用，還擴展到醫保目錄範圍外確為治療所必需的合規自費醫療費用，不限定病種範圍，不限定自費藥品品種，重點解決患大病民眾醫療費用負擔，保障責任十分廣泛。
六是一站結算賠付快。醫保參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用直接由醫保信息系統實時結算“穗歲康”賠付待遇，無需再向商保公司申請理賠，出院即完成理賠，真正實現數據多跑路、百姓少跑腿，給予參保人最大便利和最好體驗。
投保方式
線上線下均可參保
2020年11月30日，廣州醫保官方公眾號再次發布了投保指引。據指引，符合參保條件的參保人可以通過關注“廣州醫保”“中國廣州發布”“穗歲康”微信公眾號、掃描“穗歲康”宣傳單張、海報、折頁或其他宣傳媒介二維碼進行參保。
以通過“廣州醫保”投保為例：第一步，關注“廣州醫保”微信公眾號；第二步：點擊選單欄“醫保服務”，選擇“穗歲康投保”；第三步：進入投保頁面填寫相關信息。
除了線上投保之外，“穗歲康”服務網點遍布全市11個區，約200家。如有需要可到就近服務網點，通過現場工作人員協助辦理參保。具體服務網點，市民也可登錄廣州醫保微信公眾號查詢。
所獲榮譽
▷ 入選2022年
“今日保”雜誌普惠型保險推薦產品
▷ 榮獲2021年
人民日報“多層次醫療保障優秀案例”
▷ 入選2021年
國家醫學重點期刊《中國衛生雜誌》刊載
▷ 入選2021年
廣東保險業健康險十大典型理賠案例
▷ 榮獲2020年
廣東銀保監局評選十大創新案例之首
