神經發育學療法

在中樞神經系統損傷後，患者（兒）常出現肢體運動功能障礙。針對這種運動功能障礙，康復醫學依據神經系統正常生理機能及發育過程，運用誘導或抑制的手段使患者（兒）逐步學會如何以正常的運動模式去完成日常生活動作的一系列治療方法，就是神經發育學療法。

基本介紹

• 中文名：神經發育學療法
• 外文名：無
• 聯合反應：Associated reaction
• 其他：見正文

基礎知識

聯合反應（Associated reaction）

指偏癱患者健側上下肢緊張性隨意收縮時，患側上下肢也發生肌肉緊張引起的關節活動。這是一種發自於脊髓的隨意的異常運動，在癱瘓恢復的早期出現。

共同運動

中樞神經損傷後,患側肢體不能做單關節的、隨意的分離運動，只能做多關節的同時運動，形成了特有的運動模式，此種運動模式稱為共同運動。這是一種常見的一種肢體異常活動的表現。共同運動分為屈曲模式和伸展模式。

分離運動

偏癱患者出現的脫離於共同運動的肢體相對獨立的分離的運動模式。

臨床表現

中樞神經損傷後患者的共同運動模式

	上肢	下肢
屈曲模式	肩胛帶：回縮、上提	髖關節：屈曲、外展、外旋
	肩關節：後伸、外展、外旋	膝關節：屈曲
	肘關節：屈曲	踝關節：背曲、外翻
	前臂： 旋後
伸展模式	肩胛帶：前伸	髖關節：後伸、內收、內旋
	肩關節：屈曲、內收、內旋	膝關節：伸展
	肘關節：伸展	踝關節：跖屈、外翻
	前臂： 旋前

基本原則

聯合反應引起刻板的共同運動，患者主觀上的努力控制使之成為半自主的共同運動。經過反覆的訓練和病情的改善，協同動作逐漸地被修正和抑制，逐步脫離刻板的協同運動模式，單根或少數肌肉協同的、接近正常的運動（從刻板協同中分離出來的運動）。

康復治療

Brunnstrom技術、Bobath技術、Rood技術、PNF技術、Motor relearning program運動再學習等。

Brunnstrom技術

1、定義 Brunnstrom技術是依據腦損傷後患者運動功能恢復的各個不同階段，利用各種運動模式誘發運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復患者運動功能的治療技術。

2、適應證與禁忌證

（1）適應證：中樞神經系統損傷後運動功能障礙，如腦外傷、腦卒中、兒童腦癱等及運動控制障礙疾患。

（2）禁忌證：意識和認知障礙、嚴重情感障礙、生命體徵不穩定等。

3、設備與用具 簡易的訓練器具如治療床、平行槓等，不需要專門的設備。

4、操作方法與步驟 Brunnstrom技術主要包括：體位擺放及床上訓練，坐位訓練，引導聯合反應和共同運動，引導分離運動，行走訓練，日常生活練習。

（1）體位擺放和床上訓練：

1）床上臥位：仰臥位、側臥位良姿位的擺放技術；

2）床上訓練：翻身訓練：通過轉動患者的頭（利用緊張性腰反射、非對稱性緊張性頸反射）幫助完成翻身活動；從床坐起訓練：通過讓患者頭轉至患側（利用非對稱性緊張性頸反射）和刺激足背屈肌（利用共同運動）協助完成從床坐起活動。

（2）坐位訓練：

1）坐位平衡：重點對健側、患側軀幹肌的控制力進行訓練，以提高軀幹平衡反應，改善坐位平衡；

2）誘發平衡反應：治療師用手向前、後、左、右推動患者，破壞其平衡狀態後使患者重新調整重心維持平衡；

3）前方傾斜及軀幹前傾：在治療師或患者利用健側幫助下，使軀幹前傾和向前方傾斜來誘導軀幹平衡能力；

4）軀幹旋轉：治療師站在患者身後，雙手分別放在患者兩側肩峰上，囑患者目視前方，肩向左側旋轉時，頭向右側旋轉，左右交替，動作應緩慢。利用軀幹-頸-上肢模式，交替產生肩部屈肌、伸肌的共同運動、緊張性頸反射、緊張性腰反射誘發及促進軀幹旋轉；

5）頭、頸運動：患側上肢放在治療台上，治療師一手放在患側肩上，另一手放患側耳後。讓患者用耳朵接觸肩峰，治療師用手給予抵抗，當阻力足夠大時，可誘發肩上舉及聳肩活動；

6）肩關節活動：在治療師引導下的肩部運動，以維持肩關節活動度，預防肩痛；

7）屈髖肌群收縮訓練：坐位，治療師利用軀幹前傾和後傾以誘發屈髖肌的反應性收縮。

屈髖肌群收縮訓練

（3）引導聯合反應和共同運動：

1）屈肘：治療師抵抗健側上肢屈肘（利用聯合反應）、讓患者面向健側（非對稱性緊張性頸反射），牽拉患側的近端、輕扣斜方肌、肱二頭肌等引起上肢屈肌的共同運動。

2）伸肘：治療師抵抗健側上肢伸展（利用聯合反應）、讓患者的頭轉向患側（非對稱性緊張性頸反射），輕扣胸大肌、肱三頭肌等引起上肢伸肌共同運動。

3）雙側抗阻划船樣動作：治療師坐在患者對面，相互交叉前臂再握手做類似划船時推拉雙槳的動作，向前推時前臂旋前，向回拉時前臂旋後。治療師在健側施加阻力以引導患側用力（利用健側肢體和軀幹的本體衝動對患者難以進行的推、拉或往復運動進行促進）。

4）下肢屈/伸共同運動：患者仰臥，健側下肢伸展，囑患者健側下肢做抗阻屈伸動作以此引導患側下肢的屈曲。

下肢屈/伸共同運動

5）下肢外展/內收共同運動：將患側肢體置於外展位，囑健側下肢內收，在此過程中治療師施加阻力，引導患側下肢內收；將雙下肢均置於中間位，囑患者健側下肢抗阻外展，引導患側下肢外展。

（4）引導分離運動：

1）肘關節屈/伸分離運動：患者坐位，將肘置於面前的桌子上，然後進行肘關節的屈伸活動；治療師托住患側肘關節使上肢水平前伸，要求患者用手觸摸對側肩部再將其回復到上肢伸展位。

2）手指屈曲/伸展：當手指能夠完全屈曲時，練習拇指與手指的相對運動，囑患者握拳，拇指在四指外，然後拇指向小指方向滑動；也可將四指伸開，用拇指分別沿四指的指尖劃向指根；或將四指伸展，然後保持指間關節的伸展，練習獨立的屈曲和伸展掌指關節。

3）下肢屈曲/伸展：患者雙槓內站位，練習小幅度的膝關節屈曲和伸展；也可以囑患者在患腿擺動時練習踝關節的背屈和跖屈。

（5）步行訓練：

1）輔助步行：治療師站在患側，與患者手交叉握住，另一隻手放在患者腋窩，托住患肩，與患者一起步行，同時輔助患者進行重心轉移，控制步幅及步行節奏；

2）獨立步行：患者藉助拐杖、平衡槓、扶手等進行獨立步行訓練；

3）指導步行：患者在步行時，治療師對完成的動作給予指正；指導患者如何控制重心、起步、步幅及如何糾正膝過伸等。

（6）日常生活練習：生活中利用共同運動完成日常生活活動，包括上肢伸展內收時旋轉門把手；用患手梳頭；將外衣搭在前臂上；患手握皮包帶；患手拿牙刷等小東西、抓火柴盒等；書寫時用患手固定紙；患手穿衣袖；利用患側上肢和軀幹夾住物體等。

5、注意事項

（1）熟悉腦損傷後的異常運動模式及病理反射的神經病理學基礎知識。

（2）熟悉Brunnstrom運動功能恢復的評定。

（3）Brunnstrom技術重點在早期運用原始反射來完成或誘發運動動作，應儘早介入。

（4）重視心理方面的治療與支持，取得患者配合。

Bobath技術

1、定義

Bobath 技術是治療中樞神經損傷後引起的運動功能障礙的治療方法。其核心是以日常生活活動任務為導向的姿勢控制和運動控制。

Bobath技術

2、適應證與禁忌證

（1）適應證：中樞神經系統損傷如兒童腦癱、腦外傷、腦卒中等引起的運動障礙。

（2）禁忌證：意識和認知障礙、嚴重情感障礙、生命體徵不穩定等。

3、設備與用具 治療床、Bobath球等，不需要特殊設備。

4、操作方法與步驟 Bobath技術主要包括：控制關鍵點、反射性抑制模式、促進姿勢反射、感覺刺激、姿勢控制和以任務為導向的運動控制訓練等。

（1）控制關鍵點：

控制關鍵點

1）治療師通過對患者身體關鍵部位（中心控制點：頭部、軀幹、胸骨中下段；近端控制點：肩峰、髂前上棘；遠端控制點：拇指、拇趾）上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和降低肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應。

2）手法操作從軀幹和近端開始，向遠端移行，並隨之減少操作點和控制的量以逐漸誘導出隨意運動，常與反射性抑制聯合套用。

（2）反射性抑制模式：

1）軀幹肌張力增高：屈肌張力增高時，把頭放置在過伸位，可以降低屈肌張力，增加伸肌張力；伸肌張力增高時，把頭放置在屈曲位，可以降低伸肌張力，增加屈肌張力；屈肌與伸肌張力均增高時，通過旋轉軀幹(保持骨盆不動)來抑制。

2）肢體肌張力增高：屈肌張力增高時可取肢體外旋位來抑制；外展肌張力增高時可取肢體內旋位來抑制；上臂屈肌痙攣時，取肢體對稱性伸展(頭在中立位) 來抑制。

3）出現痙攣時：頸、背及手出現屈曲痙攣時，可取上臂水平外展或對角線伸展來抑制；軀幹與髖出現痙攣時，可將臂上舉過頭，以促進軀幹及髖的伸展。

（3）促進姿勢反射：

1）促進調正反應：治療師利用頭部與軀幹間的位置變化促進軀幹轉動。仰臥位時，將患者頭部轉向一側，誘發出胸、腰、下肢轉動，訓練翻身活動；治療師利用軀幹位置傾斜，促進頭部直立；坐位時，治療師向左、右傾斜患者軀幹以訓練頭部控制，治療師利用上半身或下半身扭動時，另一半隨之轉動成一直線，促進翻身活動；患者仰臥，治療師將患者的肩胛帶或骨盆扭轉，帶動軀幹轉動，訓練翻身活動。

2）上肢保護性伸展反應：治療師通過突然向前方、側位推動患者，還可在坐位或俯臥下讓患側上肢支持體重，以誘發和促進上肢保護性地伸展和身體平衡能力。

3）促進平衡反應：治療師從前方、後方、側方或對角線方向突然推拉患者，還可配合使用大球、滾筒、平衡板等輔助訓練器具進行，使之保持身體平衡，不致跌倒，訓練維持平衡的能力。

（4）感覺刺激：

1）加壓或負重：治療師通過對關節施加壓力或支持體重來增加姿勢性張力與減少不自主運動。

2）放置及保持：定位置放訓練：治療師將患側肢體按訓練要求放在一定的位置上，當肢體能控制後，囑患者由此位置向上和向下活動，再返回原位；保持訓練：指肢體在無幫助情況下，停留在某一位置並保持一段時間的等長收縮訓練。

3）輕推技巧：壓迫性輕推：治療師通過擠壓關節的手法操作，用來增加肌張力；抑制性輕推：治療師誘發由於拮抗肌痙攣產生互動抑制的肌肉無力的收縮；交替性輕推：治療師用方向相反的手法輕推患者，如從前向後與從後向前，從左向右與由右向左輕推患者，以引出平衡反應。

（5）姿勢控制和以任務為導向的運動控制訓練：

治療師首先對患者進行核心控制（指對腰、軀幹及骨盆）的穩定性訓練，在此基礎上再訓練肢體選擇性的運動控制練習，並將所練習的運動模式與日常生活活動相結合，反覆練習。

5、注意事項

（1）鼓勵患者及家屬，給予必要的解釋和心理支持，獲得患者的積極配合。

（2）熟練掌握神經解剖及神經生理學等醫學基礎知識。

（3）關鍵點的手法操作動作應緩慢。

（4）治療兒童時應遵循運動發育的規律。

PNF技術

1、定義 PNF技術（Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）即本體感覺神經肌肉促進技術，是通過對本體感受器刺激，達到促進相關神經肌肉的反應，改善運動控制、肌力、協調和耐力，最終改善功能的治療技術。

2、適應證與禁忌證

（1）適應證：中樞神經損傷、周圍神經損傷、骨科損傷性疾病、運動創傷和關節炎所致的功能障礙等。

（2）禁忌證：各種原因所致的關節不穩定，關節內未完全癒合的骨折，關節急性炎症或外傷所致的腫脹，骨關節結核和腫瘤等，以及嬰幼兒，意識障礙及聽力障礙者。

3、設備和器具 不需要設備。

4、操作方法與步驟 PNF技術主要包括的內容：基本技術、特殊技術、常用技術分類、常用基本運動模式。

（1）基本技術：

1）皮膚刺激（手法接觸）：治療師的手以蚓狀肌抓握，擺放於患者運動相反的方向。

2）最大阻力：患者運動過程中，治療師給予適宜的最大阻力。

3）擴散和強化：治療師通過對較強肌肉的抗阻，把強化效應傳送到較弱肌肉。

4）牽伸：治療師在每個動作的開始給予主動肌快速的牽伸至最長位置。

5）牽引和擠壓：治療師利用對軀幹和四肢的拉長（拉長肌肉，分離關節面）以誘發牽張反射，利用對軀幹和四肢關節負重（壓縮）以激活關節感受器。

6）時序：運動的先後順序,促進正常順序及通過“強調順序”增加肌肉收縮。

7）體位和身體力線：治療師的身體和手的力線引導和控制運動或穩定。

8）言語和視覺刺激：有效地使用語言指導和視覺反饋以誘導運動。

（2）特殊技術：

1）節律性起始：先被動、緩慢、有節律地活動肢體數次，並讓患者感受運動的感覺，再讓患者參與運動。

2）等張組合：治療師令患者在整個活動範圍內做主動抗阻運動（向心性收縮），在關節活動末端，令患者停留並保持在這一位置（穩定性等長收縮），當達到穩定後令患者緩慢地向起始位運動(離心性收縮)。

3）動態反轉：治療師在患者運動的一個方向施加阻力，至理想活動範圍的末端時，遠端手迅速轉換方向，誘導患者向相反的方向運動，且不伴有患者動作的停頓或放鬆。

4）節律性穩定：令患者肢體保持某一位置不動，治療師交替的給予患者主動肌與拮抗肌產生等長收縮的阻力。

5）反覆牽伸：治療師在患者肢體運動的起始位或全範圍給予主動肌反覆、快速地牽伸，在牽伸的同時，發出活動指令，誘導牽張反射。

6）收縮-放鬆：先對制約關節活動的拮抗肌給予等張抗阻，隨後放鬆，並將受限的肢體運動至新增加的關節活動範圍。

7）保持-放鬆：治療師先被動或令患者主動地把受限的肢體放置在被動關節活動範圍的末端，然後對拮抗肌和旋轉肌等長抗阻並維持5-8秒。

（3）常用技術分類：

1）促進運動起始的技術：節律性起始、反覆牽拉。

2）增強肌力的技術：反覆牽拉、節律性穩定、等張組合、動態反轉、穩定性反轉。

3）增強耐力的技術：穩定性反轉、動態反轉、節律性穩定、反覆牽拉。

4）增加穩定性的技術：等張組合、穩定性反轉、節律性穩定。

5）增加協調和控制的技術：等張組合、節律性起始、穩定性反轉、動態反轉、節律性穩定、反覆牽拉。

6）增加活動度的技術：動態反轉、穩定性反轉、節律性穩定、收縮-放鬆、保持-放鬆。

7）放鬆技術：節律性起始、節律性穩定、保持-放鬆。

8）減輕疼痛的技術：節律性穩定、保持-放鬆。

（4）常用的上肢和下肢基本運動模式：

表2-9-1 上肢屈曲-內收-外旋運動模式

關節	起始位	終止位
肩胛骨	後縮、下沉	前伸、上提
肩	伸展、外展、內旋	屈曲、內收、外旋
肘	伸展	伸展
前臂	旋前	旋後
腕	尺側伸展	橈側屈曲
手指	伸展	屈曲
拇指	伸展、外展	屈曲、內收

表2-9-2 上肢伸展-外展-內旋運動模式

關節	起始位	終止位
肩胛骨	前伸、上提	後縮、下沉
肩	屈曲、內收、外旋	伸展、外展、內旋
肘	伸展	伸展
前臂	旋後	旋前
腕	橈側屈曲	尺側伸展
手指	屈曲	伸展
拇指	屈曲、內收	伸展、外展

表2-9-3 上肢屈曲-外展-外旋運動模式

關節	起始位	終止位
肩胛骨	前伸、下沉	後縮、上提
肩	伸展、內收、內旋	屈曲、外展、外旋
肘	伸展	伸展
前臂	旋前	旋後
腕	尺側屈曲	橈側伸展
手指	屈曲	伸展
拇指	屈曲、內收	伸展、外展

表2-9-4 上肢伸展-內收-內旋運動模式

關節	起始位	終止位
肩胛骨	後縮、上提	前伸、下沉
肩	屈曲、外展、外旋	伸展、內收、內旋
肘	伸展	伸展
前臂	旋後	旋前
腕	橈側伸展	尺側屈曲
手指	伸展	屈曲
拇指	伸展、外展	屈曲、內收

表2-9-5 下肢屈曲-內收-外旋運動模式

關節	起始位	終止位
髖關節	伸展、外展、內旋	屈曲、內收、外旋
膝關節	伸展	伸展
踝關節	跖屈、外翻	背屈、內翻
足趾	屈曲	伸展

表2-9-6 下肢伸展-外展-內旋運動模式

關節	起始位	終止位
髖關節	屈曲、內收、外旋	伸展、外展、內旋
膝關節	伸展	伸展
踝關節	背屈、內翻	跖屈、外翻
足趾	伸展	屈曲

表2-9-7 下肢屈曲-外展-內旋運動模式

關節	起始位	終止位
髖關節	伸展、內收、外旋	屈曲、外展、內旋
膝關節	伸展	伸展
踝關節	跖屈、內翻	背屈、外翻
足趾	屈曲	伸展

表2-9-8 下肢伸展-內收-外旋運動模式

關節	起始位	終止位
髖關節	屈曲、外展、內旋	伸展、內收、外旋
膝關節	伸展	伸展
踝關節	背屈、外翻	跖屈、內翻
足趾	伸展	屈曲

常用的上肢和下肢基本運動模式

5、注意事項

（1）根據評定結果，選擇適宜的治療技術。治療時根據患者的反饋，調節治療量及調整治療技術。

（2）患者取舒適安全的體位，治療師保持正確的體位和身體力線進行操作。

（3）操作時，注意手的抓握技巧，言語提示須簡潔、清晰，提供的最大阻力應適宜，牽拉力量不宜過大。

（4）避免患者過度疲勞。

運動再學習

（MRP）(motor relearning program)

1.背景

運動再學習是80年代初，澳大利亞學者Janet H. Carr等提出的一種運動療法，指中樞神經系統損傷後，運動功能的恢復訓練為一再學習或再訓練的過程。

2. 定義

運動再學習是將中樞神經系統損傷後恢復運動功能的訓練視為再學習或重新學習的治療方法。它以生物力學、人體運動學、神經生理學和認知心理學等為理論基礎，以作業或功能為導向，強調患者主觀參與，按照科學的運動學習方法對患者進行運動功能訓練。

3.方法

運動再學習的具體操作分為4個步驟：（1）描述正常的活動成分並通過對作業的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現；（2）練習喪失的運動成分，包括解釋、指示、練習加語言和視覺反饋及手法指導；（3）作業練習，包括解釋、指示、練習加語言和視覺反饋及手法指導，及時進行再評定；（4）訓練的轉移，即將訓練轉移到日常生活中去，包括安排和堅持練習，練習中要自我監督，並要求親屬和工作人員參與，創造良好的學習環境。

運動再學習方案的4個步驟

步驟1	分析動作; 觀察; 比較; 分析
步驟2	練習喪失的成分; 解釋 - 認清目的; 指示; 練習 + 語言和視覺反饋 + 手法指導
步驟3	練習喪失的成分; 解釋 - 認清目的; 指示; 練習 + 語言和視覺反饋 + 手法指導; 再評定; 鼓勵靈活性
步驟4	訓練的轉移; 銜接性練習的機會; 堅持練習; 安排自我監測的練習; 創造學習的環境; 親屬和工作人員的參與

4.特點

（1）綜合利用神經生理學、解剖學、生物力學、運動科學、行為科學等學科的知識；

（2）正確判定出缺乏控制或正常順序的運動成分；

（3）制定正確的訓練目標；

（4）整體與部分訓練運動的整合；

（5）康復訓練與生活環境的密切結合；

（6）注重患者在訓練中的注意力；

（7）利用多種反饋信息；

（8）患者應積極參與康復訓練；

（9）患者應有一定的時間，用腦思考所學到的新動作；

Rood治療技術

1.定義

（1）Rood技術又叫多種感覺刺激治療法或皮膚感覺輸入促通技術。由美國人Margaret Rood提出。

（2）此技術的主要特徵是在特定皮膚區域內利用輕微的機械刺激或表皮溫度刺激，影響該區的皮膚感受器，可獲得局部促通作用。

2.適應症

適合於任何有運動控制障礙的患者。

3.基本理論

（1）適當的感覺刺激可保持正常的肌張力，並能誘發所需要的肌肉反應；

（2）感覺性運動控制是建立在發育的基礎之上，逐漸地由低級向高級感覺性運動控制發展；

（3）利用動作完成需有目的性，誘導出皮質下中樞的動作模式；

（4）反覆的感覺運動反應是動作掌握的必備條件；

4.治療原則

（1）先誘導出一些早期的粗大動作。

（2）開展姿勢控制訓練時，首先要固定遠端肢體，然後再沿其固定方向的縱軸向下擠壓。

（3）當肢體末端固定，通過對末端上方肢體的被動或主動活動，來訓練肢體的控制能力。

（4）當肢體的近端關節控制能力提高后，固定近端關節，誘導遠端肢體在空中進行自主運動。

5.基本方法

（1）利用感覺刺激來誘發肌肉反應：

1) 觸覺刺激：快速刷擦和輕觸摸；

2) 溫度性刺激：冰刺激；

3) 牽拉肌肉：快速、輕微地牽拉肌肉；

4) 輕扣肌腱和肌腹；

5) 擠壓肌腹、關節，引起關節周圍的肌肉收縮；

6) 特殊感覺的刺激；

（2）利用感覺刺激來抑制肌肉反應：

1) 擠壓：輕微的關節擠壓可緩解肌肉的痙攣；

2）牽拉：持續性牽拉可抑制或減輕痙攣；

牽拉

（3）套用個體發育規律促進運動的控制能力：

1) 關節的重複運動：由主動肌收縮與拮抗肌抑制而完成；

2) 關節周圍肌群共同收縮：是固定近端關節，發展遠端關節技能的基礎；

3) 遠端固定，近端活動；

4) 技巧動作：近端固定，遠端活動；

（4）輕微觸摸刺激痙攣肌的拮抗肌

1）上肢屈肌痙攣的抑制方法：輕微觸摸圖中上肢的黑線處，可緩解下列肌肉的張力：手指屈肌、拇指外展肌、腕關節尺側屈肌、肘屈肌、肩關節後伸肌。

2） 下肢伸肌痙攣的抑制方法：輕微觸摸圖中下肢的黑線處，可緩解以下肌肉

的張力：如足趾屈肌、足趾內收肌、跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）、踝內翻肌（脛骨後肌）、膝屈肌（股後肌群）、內收肌。

（5）抑制腕和手指屈肌痙攣的方法

抑制腕和手指屈肌痙攣的方法

讓患者握住一空的圓錐型物體，治療師從腕關節尺側向里施加壓力，降低手指屈肌張力。